導讀 彼岸芳美？ ——關於自殺的整合性觀點 劉絮愷
自序 久病成良醫
第一篇 雖生猶死——自殺概論
第一章 向死神招手——自殺的歷史與概要
從歷史的觀點來了解我們對自殺看法的演變，會發現有各種差異很大的看法。有人視自殺為可接受，甚至值得稱頌的事情；也有人把自殺看成宗教、道德或法律上的罪愆；還有人認為自殺是不良環境或精神病態所造成的結果。
第二章 測度內心的亂流——自殺的定義與嚴重程度
自殺的想法和付諸行動之間，並沒有清楚的界限。潛在的致命衝動可能在付諸實行前就中斷了，或是所執行的自殺意圖及其引發的死亡危險都是較輕微的，是在滿懷有人發現、前來搭救的期待中進行的。人常常既想活，又想死，而在自殺行為中充滿了矛盾。
小品：生與死
從朋友和師長對他的每一句評語，德魯．蘇派瑞克是個溫暖、爽朗、深受同儕歡迎的人，每個人都認為他理當成功，他也確實如此。可是，官校畢業後一年半，德魯卻發現生命如此痛苦，前途黯淡無光。終於，他走入槍械店，買了一隻點三八口徑左輪手槍，扣下扳機……那時他才二十三歲。
第二篇 盼望已逝——心理學與精神病理學
第三章 油盡燈枯——自殺的心理
自殺並不全然是私密的行為，更不是完全無法預測或出於個人的獨特情形。我們還是有方法可以了解自殺的心理基礎，雖然還不能達到所期望的全然澄清，但至少給了我們著手的依據。
第四章 絕望之重——精神病理與自殺
與自殺最息息相關的，就是精神疾患，而其中最危險的，就是情緒疾患：憂鬱症和躁鬱症。最嚴重的憂鬱症可以癱瘓所有我們之所以為人的活力，使人陷入陰鬱絕望、自暴自棄、槁木死灰的狀態。
第五章 死法何關——自殺的方法與地點
為求一死，各種自殺的方法不一而足，包括跳入火山口；絕食致死；塞入許多火雞肉噎死；吞下炸藥、熱煤或床單；以自己的頭髮自縊；用電鑽在頭上打洞；穿著單薄的衣服，不帶食物步入雪地；以老虎鉗夾脖子；把各種東西注入靜脈，包括空氣、花生醬、水銀和美乃滋；開著轟炸機撞山、把黑寡婦放在皮膚上……
小品：困獸
一九九五年一個寒冷的三月早晨，她的屍體被動物園工作人員發現時，仍然濕淋淋的，她的臉朝上，已被毀壞得無法辨認面孔。沒有人會懷疑這位年輕女性是被強壯危險的肉食動物所殺死的，事發後一兩天內引起整個首都注目的問題是：「她是誰？為什麼？」
第三篇 大自然的缺陷——自殺的生物因素
第六章 尋根探源——遺傳與演化的觀點
為什麼自殺的癖性得以延續下來呢？為什麼這些潛在造成自殺的基因和不穩定的大腦化學現象，得以留存在人類的基因組合裡呢？難道與各種自殺行為相關的魯莽衝動行為，同時也與種族存續的內在能力有關嗎？
第七章 與死神有約——神經生物學與神經病理學
對那些節制而穩定的人來說，失望或受到拒絕的情形，雖然痛苦，但不至於威脅生命。對那些易怒、脾氣暴躁、性情衝動的人來說，人生的挫折和疾病就會造成危險，他們的神經系統好像浸泡在煤油之中，和情人的爭執、官司纏身或是一時的精神疾病刺激，都能引發自殺的反應。
小品： 穿透事件的表象——一位探險家之死
學者和一般人不相信偉人竟然會精神錯亂，勇敢的人竟然會自殺。可是這些人確實可能如此。就好像傑佛遜總統眼中年輕的梅瑞威勒．劉易士，他擁有勇敢無畏、靜不下來的氣質，可是另一面卻是不安而致命的絕望。
第四篇 與死神搏鬥——自殺的預防
第八章 棉薄之力——自殺的治療與預防
現在有抗鬱劑，可以積極治療常常導致自殺的憂鬱症，有醫院可以提供庇護之處，以對抗瘋狂和自殺，還發展出心理治療以減輕痛苦，並幫助自殺者度過生命中最黯淡的時光。我們知道許多預防自殺的方法，可是還不夠，就我們已知的部分而言，也還沒有儘可能地付諸實行。
第九章 我們都是一家人——公共衛生
一九九三年五月，超過三千人參加魏爾遜的葬禮。魏爾遜是一個傑出的政治家、卓越的市民權益領導者。他死於憂鬱症，死於擔心群眾如果知道他罹患精神疾病或是曾為此住院的話，會有什麼反應。社會可以做什麼，好讓大家接受他住院、使他不需要把繩索吊上水管自盡呢？
第十章 傷痕未癒——生者之痛
死亡的刺痛就如英國社會學家湯因比所寫的：「死者的痛還不如喪親的生者來得銳利。」他說這是「生死間的重要事實。死亡造成雙方都備受折磨，但就其分配比例來看，生者占了最強烈的部分」。
後記 緊緊守護生者
譯後記 生命啊，該如何珍惜你？
第一章 向死神招手──自殺的歷史與概要
一片薄薄的利刃就可以切斷脖子，如果連接頭頸的關節被切開的話，強壯的身體會立刻癱成一團死肉。身體裡面沒有隱藏靈魂的聖殿，別以為刀子就可以挖出來，再深的傷口，也找不到生命的根源；死亡，伸手可及……不論是以繩結絞緊喉嚨，還是用水淹沒呼吸，或是倒栽蔥掉落，以頭顱撞擊硬地，還是吸入烈焰的煙霧而窒息；不管什麼方法，死亡，迅速降臨。
——塞內加（Seneca，公元前4年到公元後65年，古羅馬哲學家、政治家和劇作家）
沒有人知道第一個拿著銳利的石塊，向自己的喉嚨砍下的人是誰，又是誰先仰首吞下大把的毒草？是誰先想到在戰場上故意丟棄自己的武器？我們也不知道誰是第一個從深崖跳下的人，他是一時衝動，還是經過深思熟慮呢？是誰開始不攜帶食物，走進冰雪風暴裡呢？又是誰最先毫不回頭地走進大海，直至滅頂？雖然就如塞內加所說，死亡向來就近在眼前，可是第一個自殺者尋死的原因，終將是個謎團，是出於突發的衝動，還是久病纏身造成的？是不是腦中有個聲音指使的？還是不願面對被敵人俘擄的威脅和恥辱？是絕望嗎？還是無力再為生活掙扎？或是來自他人的壓力，為保存有限的食物和資源而求死？沒有人知道真相。
現代人種應該不是第一個想到自殺並付諸行動的物種，事實上，從演化的觀點來看，如果考慮到原始人種的精巧細膩，這個說法就稍嫌武斷了。一般認為克羅馬儂人是老練的獵人，會製作利刃、尖矛和繩結，懂得使用火，從非凡的藝術作品以及複雜的埋葬儀式，還可以看出他們是有創意的發明家。更原始的尼安德塔人、會獵食的靈長類（如黑猩猩），都知道如何製作複雜的攻擊武器和社交用具。在演化的哪一點，大腦的思維開始覺察到自我呢？人類什麼時候開始從極端粗野、衝動、冒著生命威脅的生活，過渡到有意識而深思熟慮的求死念頭呢？暴力、粗野、徹底的社交退縮、自殘等行為，都不是人類這個物種所獨有的，可是，自殺卻可能是人類專有的行為。
我們永遠無法知道第一個自殺的人是誰，他為什麼要自殺，又是用什麼方法自殺的，甚至，我們連這個人的性別都無從得知。可是，我們能確信，一旦發生自殺，別人得知以後，自殺的行為就會不斷重複，一方面是因為自殺的理由和方法，已經與心理和物理環境結合起來，另一方面是因為人類和動物會經由模仿而學習。自殺，有很危險的傳染力，況且，自殺有致命的吸引力，脆弱的人很容易以之為解決問題的最後手段。
無可避免地，自殺的觀察紀錄必然比第一次自殺的發生晚了許久。從文學、法律和宗教，可以看出社會的態度──由此開了一扇窗戶，得以窺知群體對謀殺自己的反應是什麼。從歷史的觀點來了解我們對自殺看法的演變，會發現有各種差異很大的看法。有人視自殺為可接受，甚至值得稱頌的事情；也有人把自殺看成宗教、道德或法律上的罪愆；還有人認為自殺是不良環境或精神病態所造成的結果。
自殺的文化觀
當然，不同文化對自殺造成的死亡，會有不同的看法。有好幾種文化，如愛斯基摩人、挪威人、薩摩亞人和克勞族印第安人，不但接受、甚至鼓勵老人和病人的「利他性」自我犧牲。而聖勞倫斯島的猶特族愛斯基摩人中，如果有人要求自殺達三次的話，家屬就有義務幫助他達到心願，求死的人會穿著傳統的壽衣，在為此目的而設的「毀滅之地」被殺死。有些社群為了讓族群保存足夠的食物，或是游牧民族為了避免病人或老人妨礙族群的遷徙，如果不是明確表示同意，至少會默許自殺的行為。
《舊約》並未記載，早期的文化或是宗教對自殺的看法，而《新約》也只描述過一次自殺，就是背叛耶穌的門徒猶大的自殺（早期基督教對自殺保持著習以為常的態度）。像荷馬所描述的古希臘人的自殺，多半被視為光榮的事蹟，如避免被敵軍俘擄而自行了斷、為自己的錯誤贖罪而自殺、或是為堅守信仰或哲學的信念而死。例如漢尼拔（Hannibal）、卡西烏（Cassius）、布魯特斯（Brutus）、加圖（Cato）等人，這些人可說是不計其數。蘇格拉底因為拒絕放棄自己的信念和教誨，寧可飲毒而死。比武失敗的鬥士為了能自己選擇死亡的方法和時間，會用木劍或長矛刺入喉嚨，或是把頭放在滾動的車輪下輾碎。
古希臘人對自殺的看法可說是林林總總，不一而足。斯多亞學派和伊比鳩魯學派都強烈地相信個人有權選擇自己死亡的方法和時間，其他學派比較不接受這個觀點。在底比斯和雅典，自殺並不違反法律，但是自殺的人不能有葬禮，而且要切下尋死時所用的手掌。亞里士多德認為自殺是懦夫的行為，也是反政府的行為；畢達哥拉斯（Pythagoras）也抱持相同的看法，可是根據赫拉克利特（Heracleitus）的說法，畢達哥拉斯卻是故意讓自己因飢餓而死的。羅馬的法律明確禁止自殺，還禁止自殺者的財產遺贈給繼承人。
天主教會則從一開始就反對自殺，還在第六和第七世紀時，在律令中明訂開除自取死亡者的教籍，並不得舉行葬禮。聖奧古斯丁為教會辯論時，以權威的方式寫道，自殺絕對是不正當的，因為違反了神喻十誡的第六條：不可殺人。
猶太人的風俗則禁止有人在葬禮中為自殺者致辭，也不鼓勵親人披麻戴孝，而埋葬的地點也限於墓園中一處被隔離開來的地方，以免「邪惡的人埋在公義的人旁邊」。拉比（猶太教神職人員的名稱）於逢到死亡和哀傷事宜時所用的猶太經典中，記載著「故意毀滅自己的人，我們絕對不參加他的葬禮，用不著哀傷得撕裂衣裳、裸露肩膀，也不歌頌他生前的事蹟」。漸漸地，對精神不健全所造成的自殺，開始有較大的寬容與憐憫，一位研究猶太傳統的學者說：「一般而言，對自殺而死的人，你可以做任何向家屬表達敬意的事，包括拜訪、慰問、安慰他們，可是對死者，除了埋葬，並不對他們表示任何敬意。」回教的法律則規定自殺和殺人是同樣嚴重的罪行，甚至比殺人更為嚴重。
宗教和法律對自殺的懲罰可說是不足為奇，事實上，如果社會對這種驚人、費解、駭人、常常很血腥、而又很可能造成有樣學樣的死亡形式，毫無反應的話，才是件怪事。但丁在大約七百年前寫的《神曲》第一部＜地獄＞裡，認定自殺者有個特別恐怖的命運，會被處罰進入第七層地獄，變成不斷滴血的樹，其被咒詛且永不得安息的靈魂，將承受無止息的痛苦，並成為殘忍的哈比（Harpy，希臘羅馬神話中，一種臉似女人，而翼、尾、爪似鳥的怪物）的食物。因為「瘋狂暴力」而殺死自己的人，與其他深陷地獄的人不同，他們已無資格繼續保有在人世間的身形。
過去公眾對自殺者軀體的褻瀆，可說是很常見的，為了防止對生者產生不好的影響，會把屍體隔離，並拘禁其身軀和可能造成危險的靈魂。許多國家的風俗是選擇晚上把自殺者的身體埋在十字交叉的路口，他們認為在車輛往來愈多的十字路口，愈能「鎮壓屍體」，而交叉的路口則使其靈魂較難找到回家的路。早年在麻薩諸塞州，會把大量的碎石倒在埋有自殺者的十字路上。也很常見用木椿穿過自殺者的心臟，這種情形讓許多學者聯想到，數年前在瑞典的沼澤區發現的一具十四世紀殺人犯的屍體，也有相同的命運。抓到謀殺者的人為了避免死人變成僵屍，會把樺樹枝插入死者的背部、側面和心臟，然後把屍體沈入位於四個教區交界點的沼澤裡，這是他們的迷信，認為這樣屍體才不會逃走。
由於自殺的行為很突然，芬蘭人相信生者必然不能與死者達成和解，自殺而死的靈魂也就特別不能安息，會成為幽靈，故此自殺者的屍體要迅速而小心地處理：
人死後要儘快洗淨屍體，並穿上壽衣，男性死者由男人來洗，女性死者由女人來洗。癲癇患者、瘋子和自殺的人則不用洗，並穿著死時所穿的衣服，臉部朝下埋起來，放入棺木時要以撥火鉗搬動，絕對不能直接以手碰觸屍體，因為害怕疾病和咒詛會降臨整個家族。
直到二十世紀初期，自殺的人被埋葬時，仍然沒有葬禮，墳墓座落在教堂墓地的籓籬以外，甚而遠至樹林裡。一般人都認為自殺者的屍體特別重，民間謠傳許多故事，認為曾發生過自殺者的棺木重到連馬都拉不動的情形。
在法國，會以頭下腳上的方式拖著自殺死者的屍體遊街，然後吊上絞架。十七世紀末，法國的刑法還規定要把他們的屍體丟棄到下水道或垃圾場，神職人員不得參與自殺者埋葬的過程，屍體也不能埋在教堂的墓園。德國有些地方會把自殺者的屍體放入木桶，任其隨河水飄流，好使其永無返回故鄉的可能。早期的挪威法律規定自殺者的屍身要和其他罪犯的屍體一樣，埋在森林裡，或是埋在「大海與綠地交接的浪潮裡」。自殺很強烈又理所當然地被認為是「不可原諒的行為」。
自殺觀的變遷
後來，宗教和法律對自殺的制裁逐漸減輕。雖然許多神學家一直堅信自殺屬於較不可原諒的罪愆──就如馬丁路德的著作，提到自殺是魔鬼的傑作；清教徒的宗教領袖認為自殺是既可憎又卑劣的，是「臣服於撒旦的行為」；衛斯理（John Wesley，1703-1791，英國佈道家，基督教循道會創始人。）宣稱自殺者的屍體應該「受到公然的侮辱並且……任其腐爛」；而哲學家如洛克、盧梭，還有近代的齊克果，都厲聲譴責社會或宗教對自殺有任何形式的接納──可是司法界和大眾，都逐漸認為自殺是出於心靈失衡而有的行為，並不是懦弱或個人的罪愆所造成。自殺者的屍體不再被埋在十字路口，漸漸地，已改葬在教會墓園的北側。他們不再以隔離的方式受譴責，而可以和社區其他名聲不佳的人或非基督徒為鄰，包括被教會除名的人、未受洗的嬰兒和被處決的重犯。
勃頓（Robert Burton，1577-1640，英國聖公會牧師、學者及作家）所著《憂鬱的剖析》（The Anatomy of Melancholy）在一六二一年出版，是廣受閱讀而影響深遠的書，內容滿懷憐憫地描寫瘋狂、憂鬱和自殺間的關聯，慈悲地為那些因著落入如此絕望和憂慮而自殺的人申辯。二十五年後，關於自殺的畫時代論文《雙重永生》（Biathanatos）出版了，作者是詩人兼倫敦聖保羅大教堂的著名教長但恩（John Donne，1572-1631），他在這篇論文中，宣稱自殺有時是正當的，並且辯稱這種行為應屬人人都可理解的範疇。對他而言，自殺是非常個人化的事，他在序言中自白：「每當有任何苦難臨到我時，我會認為自己握有解放心靈、不再受到拘禁的鑰匙，而且再也沒有別的方法，比舉起手中的利刃刺入自己心臟更快了。」
近代有兩位研究自殺非常專精的作者，他們探尋英國和美國這兩個國家，對於自殺的態度和法律的變遷，發現兩國的形態很相似。威廉斯（Mark Williams）在《痛苦的吶喊》（Cry of Pain）一書中提及十七世紀中葉的英國，把自殺判決為精神異常的比例，還不到十分之一，到一六九○年，這個數字已經攀升到百分之三十，一七一○年是百分之四十，到一八○○年時，幾乎所有自殺的案例都被認為是精神異常所致。
麻薩諸塞州的清教徒和其他早期的美國移民，不只普遍把自殺的人看成宗教和道德上的罪人，甚至視之為真正的罪犯。隨著時遷日移，大眾的態度和法律逐漸改變，根據庫虛諾（Howard Kushner）在《美國自殺錄》（American Suicide）的記載，從一七三○年到一八○○年，這七十年間，波士頓驗屍陪審團對自殺的判定，將之視為罪犯者的比例是視為精神異常者的二到三倍。但是到了一八○一年至一八二八年間，情況變成精神異常是罪犯的兩倍。到十九世紀末時，幾乎都把自殺判定為精神異常所致。〔以歷史的觀點來看，從英國移民到麻薩諸塞州的最早自殺紀錄，可能是五月花號的乘客桃樂西‧布萊德福（Dorothy Bradford），她是普利茅斯殖民地總督威廉‧布萊德福（William Bradford）的太太。據說她是「意外從船上掉落水中」，而在科德角半島的港灣溺斃。歷史學者莫里森（Samuel Eliot Morison，1887-1976）等人卻認為她的死不是出於意外，而是蓄意的。威廉‧布萊德福本人在他關於早期移民的紀錄中，並沒有提及妻子的死亡。〕
大多數歐洲國家都在十八世紀到十九世紀間，正式承認自殺並非犯罪行為，但英格蘭和威爾斯直到一九六一年以前，還認為自殺是一種罪行，愛爾蘭則直到一九九三年才更改過來。雖然大眾對自殺的認識在近幾年逐漸提高，可是程度上還未深刻到一如醫學和心理學對自殺研究所獲致的了解。數百年來對自殺陳腐而嚴厲的觀點，仍然對現在社會的政策和許多個人的態度造成影響，比如我有一本祈禱書，書中提到了葬禮的儀式──就是以「復活在我，生命在我……死啊，你的毒鉤在哪裡？」諸如此類引經據典的話，同時提供慰藉與傳統熟悉感的儀式──在之前有一段縮小字體的短文，提醒大家原始的禁忌和排斥，裡面明明白白地寫著：「『埋葬死者的規定』，不可以用於未受洗的死者、被教會除名的人、或是以血腥的雙手殺死自己的人。」
自殺者死因仍不明
從法律和人的心態的歷史演變，可以看出自殺是多麼的複雜。自殺不只是一種否定自己的行為，也會對其他生者造成巨大的衝擊。如果死的是年輕人，大家會覺得難以理解；如果死的是老年人，大家會覺得可怕；如果死的是身體健康或事業成功的人，大家會覺得無法接受；如果死的是久病或失敗的人，大家又會草率地以為理所當然。沒有什麼單一的理論可以解釋自殺，也沒有什麼不變的公式可以預測自殺。當然，也從來就沒有人找到治癒心病的良方，可以讓生者痛苦的心靈得到安撫。
我們不知道他們因何而死。
可是我們知道許多其他關於自殺的事。
比如說，我們知道許多可以誘發一個人自殺的潛在因素，包括遺傳、嚴重的精神疾病、衝動或暴力的氣質；我們也知道許多生命中的事件或環境，會和上述的潛在因素交織出特殊而致命的方式，這些外在事件包括失戀或愛情的驟變、經濟和工作的重挫、面臨法律的制裁、久病纏身或罹患不治之症、自認受到極大羞辱的處境、以及酒癮或藥癮的影響；我們也知道哪些人較容易自殺，包括最有自殺傾向的年齡層、社會背景和性別；我們還知道自殺所用的方式、地點的選擇，以及較容易發生自殺的季節。
可是我們對人為什麼會自殺，仍然所知不多。關於心理狀態、複雜的動機，以及細微的生理差異，就算想在生者身上詳細探討，都已不是易事，惶論要在死於自殺的人身上判斷是否有這些問題，甚至探討這些問題所占的角色。所以無可避免地，研究自殺的文獻只會反映出我們對自殺的了解錯綜複雜、看法不一致，以及漏洞百出，還反映出數世紀以來、想要對令人費解的自殺行為予以解釋的企圖。細讀過這些文獻的人，必然對自殺方面的探討深度與廣度感到五體投地（光是近三十年，就有一萬五千份科學和臨床的研究報告，外加數以百計的書籍和專文），可是卻沒有哪一本書可以攫取這些歷史文獻的精華，以及最新科學和心理學研究裡最令人振奮的部分（就算五本加起來也不能）。
我基於對這些現實狀況的了解，以及對前輩作者與科學家的崇高敬意，而動手寫這本書。一方面希望能保持個人化觀點的表達方式，強調自殺的心理面，並且廣泛地引用那些極力嘗試自殺、或是自殺成功的人的經驗和心聲，另一方面也從精神病理學、遺傳學、精神藥理學和神經生理學的科學角度，有根有據地探討個人化的觀點。當把焦點放在個別的生與死時，很容易喪失近代科學和醫學的視野。科學和醫學的研究對自殺的了解已有長足的進展，而這些進展是能大幅減輕痛苦，並挽回許多生命的。同樣地，面對基因追蹤、大腦圖像、血清激素的傳導路徑等研究熱潮，也很難不沈迷於此，而忘記了英國詩人兼評論家艾爾瓦雷茲（A. Alvarez）所強調的，自殺不只是「極度敏感而混淆的主題」，還是個「需要以直覺和感性來感受」的問題。
人文與科學統整的時代
在世紀末，文學、醫學、心理學和科學都已這麼發達的時代，應該不需要再把人文學和個人的複雜性放在一端，而把臨床和科學的認識放在另一端，以武斷的方式，為兩者畫出什麼清楚的界限，因為這兩者間的密切關聯已經非常明顯。可是，無可否認地，這兩者間還是有其差異，從個別心理案例所展現的吸引力，尤其是牽涉到社會學和文化上的解釋時，這種複雜之美，實在遠勝過法醫報告或去氧核醣核酸（DNA）研究的統計結果。
可是把焦點放在心理上的複雜程度，而犧牲精神病理學、遺傳學或其他生物學方面的因素時，一如只考量自殺的生物學原因和治療，而忽略個人經驗、行為、能力和氣質等個別差異，都是注定要失敗的。對那些基本興趣在於藝術和人文的人來說，自殺的心理衝突或社會因素必然較具吸引力，雖然這些因素對自殺的了解非常重要，可是想單靠這些因素來預測或預防不必要的自殺早么，卻是不太可能有極大的助益。
對哲學家、作家、神學家來說，自殺是屬於存在議題的核心問題；而不管我們相不相信，自殺卻也是大多數人的重要議題。就如卡謬（Albert Camus，1913-1960，法國小說家、戲劇家、評論家，獲1957年諾貝爾文學獎）所說的：「要想判斷生命是否值得活下去，就等於要回答哲學的基本問題一樣難。」雖然這本書關懷的重心在自殺的心理層面，可是也會談到自殺的醫學和社會層面，具體地說，本書要談的是為什麼會有自殺、為什麼自殺是我們健康問題裡最重要的一項，以及要如何預防。
年輕人的主要殺手
本書的焦點放在年齡四十歲以內的自殺，但這並不表示我低估這個年齡層以上自殺的嚴重性。自殺的研究顯示，老人的憂鬱症並沒有得到足夠的醫療（憂鬱症是任何年齡自殺的主要原因），因此老人的自殺率也特別高。可是，年長族群的自殺應該有專書來介紹才對，因為許多老人自殺所引發的議題，並不適用於年輕人的自殺，特別是因失能或重病而有的「合理」自殺，與經由醫生協助的自殺。
年輕人的自殺在過去四十五年來，至少增加了三倍，已經無可爭議地成為當前最嚴重的公共衛生問題之一。在美國，自殺已經名列年輕人的第三大死因，也是大學生的第二大死因。一九九五年由疾病管制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，美國座落在亞特蘭大市負責公共衛生的單位）所做的、國立大學危害健康的行為調查研究，發現大學生中，每十人就有一人在過去一年中曾經非常認真地考慮過自殺，其中大多數甚至已擬好了自殺的計畫。一九九七年對高中生的研究結果，更令人感到憂心，每五個高中生就有一人在過去一年認真地考慮過自殺，其中大多數人也已擬好自殺計畫。而接近十分之一的高中生，在過去十二個月中曾真的嘗試自殺，每三個嘗試自殺的人，就有一個嚴重到需要接受醫療。這份一九九七年的研究，大體上和一九九五年與一九九三年對高中生的研究結果相同。
當然，有自殺的想法或計畫，與真的嘗試自殺是不同的，同樣地，嘗試自殺和死於自殺又有很大的不同。可是，嘗試自殺仍然是自殺死亡唯一最準確的預測根據，所以這些數據是值得我們深切關懷的。不管從什麼角度來看，自殺都是年輕人的主要殺手。
過去四十年來，在美國發表的另外兩個年輕男性的主要死因：越戰和愛滋病，也許把這些數字與因自殺而死亡的數目做一番比較，就能描繪出年輕人自殺的嚴重性。我把這三種死因造成三十五歲以下男性的死亡數目以圖表列出，三者的圖形都各自不同，很明顯地，戰爭、疾病和自殺這三者所造成年輕男性的死亡數目都很驚人。越戰的死亡人數相當嚇人，可是歷經十二年就結束了。直接比較三十五歲以下的年輕美國男性，在一九六一到一九七三年越戰期間，因戰爭死亡和因自殺死亡的數目，發現自殺死亡的人數（十萬零一千七百三十二人），幾乎是戰爭死亡人數（五萬四千七百零八人）的兩倍，不過，大多數與越戰有關的死亡，都發生在其中的五年（一九六六到一九七○年）。
以同樣的方式比較一九八七年到一九九六年，這十年間自殺和愛滋病所造成的死亡人數，數據顯示因自殺而死的年輕男性，比愛滋病致死的人數多了約一萬五千人（雖然在這段期間，有些愛滋病人是死於自殺，但數目並不多）。很幸運地，近幾年美國愛滋病流行所造成的致命情形已經減少，這是因為抗愛滋病毒的治療與公共衛生教育的推展而獲得的成果。有意思的是，上文提到的一九九五年國立大學危害健康的行為調查研究，發現每兩個大學生中，就有一個接受過預防愛滋病的教育，可是每五個大學生中，卻還不到一個接受過預防自殺的教育。無論如何，自殺仍然持續存在，而且毫無消減的跡象。事實上，從內文附圖可以看出從五○年代中期以來，青少年和年輕成人的自殺人數呈明顯上升，所以累計死亡數也是如此。增加的可能原因，包括法醫和醫療人員能更準確地判斷是否為自殺、特別容易致命的方法（如槍械）愈來愈容易取得、開始喝酒和使用毒品的年齡提早了、嚴重精神疾病的發病年齡提前、憂鬱症（這個問題在後文會有更深入的探討）的比例也提高了。這些情形造成每年有三萬美國人自殺，還有大約五十萬人嘗試自殺，並嚴重到需要送到急診室接受醫療。
戰爭來了又去，流行病也來了又去，可是，自殺卻一直存在。為什麼會這樣？我們又該如何因應呢？這些問題是本書的核心：了解人為什麼要自殺，並決定醫師、心理師、學校、家長和社會可以做什麼，以終結自殺。大眾對戰爭造成死亡和對愛滋病的憤慨，是明顯而可發揮效益的，遠比主張自殺防治的呼聲強烈，可是自殺所造成的恐怖後果和絕望感覺，卻一點也不少於戰爭和愛滋病。
自殺的心靈
自殺是一種特別可怕的死亡方式，所造成的心靈苦痛通常是持久、強烈而很難減輕的，無法以嗎啡來緩和這種突來的痛苦，而死狀也常常是血腥而恐怖的。自殺者的痛苦是隱祕而難以表達的，留下家人、朋友和同事要去面對無邊的失落與內疚。自殺所帶來的混亂和傷害後果，絕大部分都是超過筆墨所能形容的。前文提過把自殺的人排除在葬禮之外的英國國教祈禱書（Anglican Prayer Book），卻在別處提到「世界無法給與的平安」，自殺的心靈就是寄託在這種平安上。勃頓在《憂鬱的剖析》一書中寫著：
在這種（憂鬱的）氣質裡，有隨時會蔓延的火苗……白天他們會被某種可怕的目標所驚嚇，被懷疑、害怕、悲哀、不滿、憂慮、羞愧、苦惱等等情緒撕成碎片，好像有許多野馬在內心狂奔，連一分一秒也停不下來，即使刻意違反自己的意志，卻還是忘不了，會一直想著，日日夜夜啃嚙他們的靈魂，承受著永不停止的折磨……在這些悲慘、醜惡、令人如此厭煩的日子裡，他們發現得不到安慰，在這裡悲慘的生活無法得到醫治，最終，他們尋找死亡以求解脫……成為處決自己的劊子手。
就目前所知道的方法，是有可能提供心靈安慰和治癒，至少停止一些自我屠殺的行為。雖然不是全部，但大多數的自殺都是可以預防的。但在我們所知與所做之間，仍然存在著致命的鴻溝。
摘自《夜，驟然而降》
自序 久病成良醫
凱．傑米森
在比佛利山畢斯卓花園的夏日黃昏，總是顯得漫長而懶洋洋的。我住洛杉磯時，常和朋友雷恩到那裡，而我總是點一客大閘蟹和一杯蘇格蘭威士忌，坐在石頭上品嚐。雷恩則藉機提議我們兩人結婚，雖然不是每次如此，但也提了好幾次。由於認為潛在的危險太明顯，兩人對一再的求婚都沒有很認真。可是對我們的友誼，兩人都很認真。
有個特別的黃昏，把最後幾口蟹肉拖出來吃掉以後，我發現自己煩躁地搖晃酒杯裡的冰塊，剛才的對話令我坐立不安，我們談到自殺，並立下一個血誓：我們同意，如果兩人中有誰再度陷入自殺的念頭，就要在雷恩座落於科德角的房子碰面。在那裡，不想自殺的那一方，有一週時間說服對方不要自殺；可以用這一週找出所有要對方繼續服用鋰鹽的理由，因為停用鋰鹽是想自殺的最大原因（我們兩人都罹患躁鬱症，雖然常常告訴別人最好要吃鋰鹽，自己卻都有停藥的傾向）；可以用這一週勸誘對方住院、喚起良心、向對方強調自殺必然導致家人的痛苦和傷害。
我們談到，扣押人質的那一週裡，我們可以沿著海灘散步，提醒對方我們有多少次經歷絕望，但終究回頭了。要不是沒有親自在場，誰能把對方從自殺邊緣挽回呢？我們兩人根據自己的方式，和親自處理自殺的經驗，都很了解自殺是怎麼回事，我們都以為自己知道，如何避免讓自殺成為被填在死亡證明書上的死因。
我們決定一週就足以辯明生死大事，如果沒有用的話，至少我們試過了。根據多年累積的經驗，我們知道彼此的個性都很倉促衝動，加上也知道自殺的衝動猝不及防，所以我們進一步約定兩人都不可以買槍，還發誓不管在任何情形下，都不准其他的任何人在我們的住處收藏槍枝。
可疑的黃昏約定
我們同聲說：「乾杯。」冰塊在玻璃杯中碰得叮噹響。我們確認約定，然後重回理性規律的世界。可是，我心裡有所懷疑。我細聽約定的細節、做了一些澄清、把剩餘的威士忌喝完，並凝視花園中圍繞著我們的小白燈。我們在開什麼玩笑？在我幾次憂鬱到要自殺的發作中，沒有哪一次能拿起電話要求朋友的幫助，一次也沒有，那時我根本不可能做得到。我怎麼認真想像，也不相信自己會打電話給雷恩、訂機票、上機場，然後租輛車，找到去到他座落在科德角房子的路。若說雷恩能把這個計畫付諸實現，未免太荒謬了，儘管他後來很富有，有能力找別人來處理實際的問題。我愈思考這個安排，愈覺得懷疑。
兩個具有躁狂氣質的人，以能言善辯的言辭、迴盪的精力和熱忱及無限的能力，自我欺騙，當送上甜點奶酥時，我們都完全相信能信守彼此的約定。他會打電話給我，我也會打電話給他，我們能勝過黑衣騎士，逼他退出舞臺。可是，即使有機會選擇，黑衣騎士還是會留在舞臺上。事實也是如此，多年後，雷恩結婚已久，而我也搬到華盛頓，有一天，我接到一通加州打來的電話，雷恩的家人告訴我，他用槍頂住頭部，自殺身亡。
沒有科德角的一週，沒有勸說的機會。一個創造力足以拿到上千張專利權的人，包括各式各樣的發明，比如美國國防部使用的鷹式和麻雀飛彈系統、全世界數百萬小孩愛玩的玩具、幾乎每個美國家庭都用得到的各種裝置；一個熱愛生命的耶魯大學畢業生；一個成功的企業家；這麼充滿想像力的人，卻無法找到其他的解決辦法，而走上激烈的自殺之途。
我雖然受到震撼，卻對雷恩的自殺不覺得驚訝，也不訝異於他沒有打電話給我。不管怎麼說，我在那次畢斯卓花園協定之後，也有好幾次處於自殺的危境，我當然也沒有打電話給他，我連想都沒有想到。黃昏之約對自殺是沒有用的，自殺並不是理智時刻專心寫就的計畫，無法依賴朋友的好意得到解決。
我之所以知道這些，是因為一個不幸的事實：二十多年來，自殺是我專業上的興趣，而我個人的自殺問題則行之更久。我自殺的能力惡名昭彰，不管是暗中進行、突如其來、耍詐智取、破壞毀滅，我都在行。身為臨床工作者、研究者和老師，我見過各種病人，有上吊、槍擊、自縊的人，有從階梯、高樓、天橋蹤身躍下的人，有用毒藥、濃煙或處方用藥自殺的人，還有割腕、割喉的人。密友、同窗的研究生、同事和同事的小孩，都有人做過類似或相同的事，大多數都年紀輕輕便罹患精神疾病，也都留給生者無法想像的痛苦和無法解決的內疚。
失去童真之時
就像許多罹患躁鬱症的人一樣，我也是以比較私密、可怕的方式來認識自殺；回顧失去原有純真時，會把定點放在第一次以為精神痛苦已到達無法忍受、非用自殺解決不可的那一天。之前我一直把短暫的愉悅情緒和對生命的熱烈期待，視為理所當然，而且還有一種莫名的熱愛。我對死亡的了解僅止於極為抽象的感官認知，不曾想像它是可以經由安排或追尋的。
我十七歲時，憂鬱症第一次發作，對自殺的認識不再只是青少年、存在主義式的。高中高年級時，有好幾個月之久，每天我都常常想著要不要自殺，要在什麼時間、什麼地點、以什麼方法自殺。我學到了要在別人面前表裡不一、在附近兩三棟高樓裡尋找未設防護的樓梯、查看早上速度最快的車流，並學會如何在父親的手槍裡填充子彈。
那時我的其他生活，包括運動、課業、寫作、交友、上大學的計畫，都落入暗夜之中。每件事都像可笑的字謎，必須忍受；像是空洞的存在，為了讓人儘可能把自己的生活方式偽裝起來。可是逐漸地，憂鬱一層又一層減輕，到畢業舞會和畢業典禮時，我已經改善有數月之久，自殺已經退到舞臺的幕後，再一次，自殺對我又是不可思議的事。
由於私密的夢魘只是我自己的計謀，與我接近的人都不了解我的精神狀況，隱私的經驗和外在的表現有著截然的差距，想起我隱瞞別人的能力，不禁悚然。
過了許多年，我的躁鬱症愈益惡化，年紀輕輕就自殺死亡的現實，在我生活中暗潮洶湧。二十八歲時，在一次極具破壞性又伴有精神病的躁症發作後，接著是一段漫長而深陷其中的憂鬱症，我服下過量的鋰鹽，堅定地求死，差點達到目的。
在我生命裡，自殺而死的可能性就算不大，已經是一種可能了。當時我是精神醫學學術部門的年輕專業人員，在這種情況下，我很快就從個人的經驗走進臨床和科學對自殺的研究。我研究每一件與我疾病有關的事，讀遍所有與自殺心理和生物原因有關的書籍。好像老虎馴獸師研究他家貓的心靈和動作、飛行員研究風與空氣的動力，我了解了我的疾病及其可能的結局，並盡我所能地了解了死亡的種種思緒。
