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天下文化首頁 主題 健康生活 和信醫院:多科際整合團隊醫療,提升癌症治癒率的妙方
健康生活

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2021.12.22
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文章摘錄自

1990年,從美國醫界返國的醫學專家黃達夫,成立臺灣第一所癌症專科醫院:和信醫院。所有曾經在此停駐的...
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和信醫院:多科際整合團隊醫療,提升癌症治癒率的妙方


和信醫院:多科際整合團隊醫療,提升癌症治癒率的妙方_img_1
圖片來源:和信醫院

文/黃達夫,和信治癌中心醫院院長

有位記者問我,和信醫院創院至今已經30年了,我最感到驕傲的成就是什麼?我毫不猶豫地回説,是我們的治療成果,我們改變了不少人的生命。

根據國健署2020年發布之資料,臺灣2014-2018年侵襲癌癌症新發個案5年觀察存活率是54%,同期和信醫院全部期別癌症病人5年觀察存活率是74%,超過20%的差距是相當可觀的,也就是說,每5位病人如果在和信醫院接受治療,可以多救活一位病人。經過30年的努力,我們能夠做到這個程度,令我感到欣慰。

那麼,我們是怎麼做到的呢?和信醫院雖然是一所非常重視醫學教育,強調自我提升的學習型機構,但是,我們沒有醫學院,就缺乏了醫學院教職的吸引力,也就沒有大廟的名醫,我們挑選的是,真正喜歡幫助病人的醫師。

而且,我深深相信,多科際整合團隊醫療是提升癌症治癒率的錦囊妙方。和信醫院不同癌症的醫療團隊,經過30年的切磋琢磨,科際之間的間隙愈來愈小,默契愈來愈好。病人的平均5年存活率從最初5年(1990-1996)的59%,逐漸進步,第2個5年及第3個5年(1997-2006)是61%,第4個5年(2007~2011)是68%,最近的5年(2014-2018)則達到74%,一路持續地在向上提升。

我為什麼會很篤定地説,多科際整合的團隊醫療是提升癌症治癒率的妙方呢?

因為,我自己在1970年代,任職美國杜克大學癌症中心的時候,推動了多科際整合的團隊醫療模式。當時,我自己主持較不容易照顧的頭頸癌團隊,10年後,我們發現頭頸癌病人的5年存活率從1976年的30%,提升到1986年的68%(論文發表於《新英格蘭醫學雜誌》)。

那期間,化學藥劑、手術及放射治療的方法,基本上沒有什麼不一樣。不同的是,經過團隊,有更多雙眼睛看、更多個頭腦想,腦力激盪所得到的結論,可以使診斷更精確、治療更精準。過程中,由團隊一起為病人決定最適當的治療方針,規劃化療、放療或手術的先後順序。團隊成員,除了診斷科與癌症治療科的醫師外,同時,還有營養師、藥師、社工師、心理師、身心科醫師、護理師等的參與,讓病人身心靈各方面都被全方位照顧到,加上全院總動員積極做感染的預防與控制,結果出乎意料的好。

另外,癌症病人的年齡一半以上接近或超過60歲,大多數病人除了癌症以外,還有糖尿病、心血管疾病、腎病、肝病等慢性疾病。我在杜克大學的時候,有非常出色的內科部門,幫忙照顧癌症病人的共病,這也增進了癌症病人的存活率。所以,我在和信醫院從創院開始,就建立了一支很堅強的一般內科團隊,守護著癌症病人,做為病人的安全網,幫助他們,順利地走過癌症醫療的過程,為癌症病人的存活率加分。

高貴的醫療比較好?

近年來在臺灣,醫療設備競爭激烈,各醫院瘋狂地投資貴重儀器,如達文西機器手臂及質子治療儀器,宣稱這些貴重儀器的購置,將提升癌症病人的存活率。

事實上,到今天,尚未有任何證據或任何文獻證實達文西手術或質子治療,增加了一丁點癌症的存活率。最多只能說,對於一些癌症而言,使用貴重儀器,醫療成效不亞於傳統療法,但多半副作用並沒有更少。對於有些癌症如子宮頸癌,接受達文西手術則死亡率及復發率更高,價錢卻貴很多。

記得在1995年,國內有些學者專家,向政府提出購置「質子加速器醫用設備」的計畫,並為此開了數次研討會。有次,從美國請來哈佛醫學院蒙森賴德(John E. Munzenrider)醫師,分享在哈佛治療顱內腫瘤35年的經驗,腫瘤控制率達80%至90%。另一位講者是日本重離子治療中心的辻井博彥醫師,他說,該中心治療了肺癌、鼻咽癌、食道癌、肝癌、子宮頸癌、泌尿道癌、頭頸癌、腦瘤等國內常見的癌症,但是他並沒有任何統計數據或論文發表,證明其療效優於傳統治療法。

當時,國內學者要求政府投資購置質子治療設備,理由是臺灣的癌症存活率只有25%,為美國的一半。所以,要用質子治療來提升國內癌症的存活率,同時「還可以提升中華民國國際地位與聲譽」。

我認為,國內罹患顱內腫瘤及眼底黑色素瘤,以及適合質子治療的小兒癌症病人,每年最多十數人。至於,應用質子治療於其他國內常見的癌症,則還沒有任何文獻證明其療效更佳。

所以,引進一部高貴的儀器,一年治療十多位罕病病人,並不能提升臺灣癌症的存活率。如果用它來治療國內常見的其他癌症,讓病人花大錢接受療效不明的治療,等於是把病人當小白鼠做試驗,則有違背醫學倫理之嫌。而且,擁有一部高貴的儀器,與提升中華民國的國際地位與聲譽何干?因此,我獨排眾議,極力反對該計畫,呼籲政府不要把錢花在錯的地方。當李國鼎資政要做決定時,諮詢我的意見,我告訴他,質子治療在常見癌症的療效還是一個未知數,臺灣癌症存活率低的原因,不是臺灣缺乏高貴儀器,而是缺乏專業人才與嚴謹的工作態度。

健保制度的盲點

而不合理的健保制度也負面地影響了醫療人員的工作態度。譬如,健保支付制度沒有輕重之別,不論是傷風、感冒或癌症,門診費都一樣低廉,醫師就衝量來增加收入,一診經常看上百人,三、兩分鐘的門診形態,不容許醫師花足夠的時間,好好評估病人,往往等到病情很嚴重才被診斷出來,更無法照顧到癌症病人身心靈的問題,如此下去,臺灣癌症的存活率不容易提升。

如果,國家有心想照顧罕見癌症的病人,不如幫忙這些病人,到哈佛去接受治療,比起購置一部質子治療設備,國家的支出還少很多很多。

到了2000年後,因為質子治療設備的廠商積極地用各種商業模式,讓醫院不必投資很大,即能擁有質子治療設備,所以在全球各地,質子治療設備逐漸增加。在美國,起先只是一些非學術機構用來吸引病人,後來連聲譽良好的醫學中心,也唯恐失去病人而參與設備競爭。這個不很健康的現象,令一些堅守實證醫學原則的專家、學者感到憂心,而在美國放射腫瘤醫學會展開辯論。

儘管有不少專家,仍然一廂情願地深信,根據質子治療在學理上更精準、不傷及周遭組織等的優勢,會得到更好的療效,較少的副作用。甚至,有人認為在明知質子治療學理上的優勢,再去做臨床試驗,會有違反醫學倫理的疑慮。

然而,不爭的事實是,質子治療在這漫長將近60年的發展過程中,從來沒有與傳統光子放射治療做過隨機對照組的臨床試驗,去評估其醫療效果。與其各說各話,不如去實踐「實證醫學」,來解決爭議,讓數據說話。

放射腫瘤醫學會終於達成共識,由病人數量最多的初期攝護腺癌,開始做質子治療與強度調控光子放射治療(IMRT)的隨機對照組臨床試驗,結果於2012年4月在《美國醫學會期刊》發表。該論文的結論是,兩者的治療成效相當,但質子治療產生腸道方面的合併症,反而比強度調控光子放射治療嚴重。其後,美國的健康保險公司,就開始拒絕給付這種高貴的攝護腺癌治療。

同時,美國放射腫瘤醫學會也建議,除了前面提到顱內、眼底及一些小兒腫瘤等少數病症外,如果要以質子治療設備治療其他腫瘤,如肺癌、乳癌等常見的癌症的話,必須得到該院「人體試驗委員會」核准,才能去執行臨床試驗。其最重要的程序,是須得到試驗對象的「知情同意書」,務必先向病人清楚說明,隨機對照組臨床試驗的意義。

也就是說,病人一定要知道,第一,他不一定會分配到他可能認為是比較好的質子治療那一組;第二,病人也要了解,臨床試驗的目的,就是要病人來幫忙醫界分辨哪一個療法比較好。至於,哪一組的療效會比較好,是未知數。質子治療是否較好,沒有人知道!所以,在招募病人參與臨床試驗時,如果說法含糊,讓病人誤以為接受質子治療的療效會比較好,而躍躍欲試,則是違反醫學倫理的做法。

設備競賽對病人無益

根據上述的規範,幾年前由美國著名的安德森癌症中心的醫師主導下,進行比較肺癌質子治療與光子放射線治療的臨床試驗。論文在2018年發表於美國權威的《臨床癌症期刊》,結果與質子治療的擁戴者的期望相反。其中發現接受質子治療的一組,在一年後,發生放射線所引起肺發炎後遺症的機率是10.5%,而對照組是6.5%。而且,質子治療的一組平均中位數存活時間也沒有更長,是26.1個月,對照組是29.5月。這個結果繼攝護腺癌的臨床試驗之後,又一次跌破不少人的眼鏡。也再次打破高貴的醫療(質子治療設備的價格約為光子放射治療設備的四十倍)比較好的迷思。

在那一期刊還發表了關於這個臨床試驗的評論。作者Teng-Ming Kong醫師說:「這個結果,挑戰了質子治療比較好的成見,也更凸顯出『實證醫學』以及『隨機對照組臨床試驗』的重要性」,她還說:「做為一位放射腫瘤科的醫師,除非病人自願參與臨床試驗,我個人並不會建議我的肺癌病人,去接受質子治療。」

事實上,在幾年前,在上述臨床試驗的中期結果公布的研討會上,另一位放射腫瘤科專家艾德曼(Martin Edelman)醫師就說過:「直到今天,事實上,質子治療仍然處於試驗的階段,放射腫瘤科醫師如果想推動任何一種新科技,有責任像腫瘤內科醫師開發新化學藥物一樣,必須經過臨床試驗的程序,先證明其療效,才能用在病人身上」。

《紐約時報》的報導曾說,在美國,因為設備競爭的結果,質子治療中心大多容量過剩,很多中心面臨財務危機。這兩年除了幾家質子治療中心關門外,還有不少中心宣布破產。其他很多中心也在掙扎中。

當記者問歐巴馬總統的醫療顧問伊曼紐爾(Ezekiel Emanuel)醫師,他本身是腫瘤專科醫師,也是醫療政策專家的看法時,他說:「當某種治療法的療效與另一種治療法的療效相當,卻要付出高貴很多的價錢的話,叫做『沒有效益』。如果,投資者是藉著『沒有效益』的療法去賺錢,當他虧錢時,我們沒有必要為他煩惱。」

臺灣2014-2018年侵襲癌癌症5年存活率是54%,而跟臺灣一樣實施全民健保的加拿大2012-2014年的癌症5年存活率約63%,比臺灣高。而加拿大的人口約為3,700萬人,是臺灣的1.6倍,加拿大平均個人所得是47,000美元,是臺灣的1.9倍。但是,至今,加拿大只有一部質子治療儀器,用於治療少數顱內、眼底等腫瘤及部分小兒癌症。

據說,不久,臺灣將擁有八部質子治療儀器,臺灣達文西機器手臂的密度則是歐盟的一倍半。投資於大量高貴的設備,到底是臺灣的驕傲?臺灣癌症病人之福?還是癌症病人的陷阱?值得深思!

【書籍資訊】
《改變生命的故事》
和信醫院:多科際整合團隊醫療,提升癌症治癒率的妙方_img_2
出版日期:2021.12.24