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天下文化首頁 主題 醫療,是一份同時動用到你的心與腦的天命
健康生活

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2017.12.28
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醫學的藝術
《醫學的藝術》重新審視「以病人為中心」的診療原則,是何瑞光醫師長達五十年的醫師生涯精采回顧。書裡也收...
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醫療,是一份同時動用到你的心與腦的天命



Photo by Matheus Ferrero on Unsplash

醫療是一門藝術,不是一種交易;是一份使命,不是一樁買賣;是一份同時動用到你的心與腦的天命。醫師的工作中最棒的部分,往往無關乎劑量與粉末,而是關乎發揮影響力,讓強者影響弱者,讓正義影響邪惡,讓智慧影響愚昧。——歐斯勒爵士(Sir William Osler, 1849-1919)


「這樣吧,何醫師,說一說你對本部門的感想如何?」

那是1968年。當時我在牙買加金斯敦的西印度群島大學,參加「熱帶代謝研究部」內科醫師的晨會。熱帶代謝研究部是由英國醫學研究委員會設立,重點在於兒童營養,尤其是針對一種名稱非常奇特的疾病——紅孩症(kwashiorkor),這是由於缺乏膳食蛋白而導致的疾病。兒童營養不良是二次大戰過後加勒比海地區的重大問題。熱帶代謝研究部的重要性,可以從它的創辦醫師大名,看出端倪:傑出的沃特羅醫師。

當時我是第三年住院醫師,小嘍囉一個。我在做研究,關於鐮形血球貧血症成年病人的尿液酸化問題,這項研究後來發表於《刺胳針》期刊。

部門裡的資深科學家是腎臟病專家厄蘭醫師,他是牙買加醫界的巨頭,日後更是登上世界舞臺,成為泛美衛生組織的主席。厄蘭醫師團隊的主要業務大都不屬於我最有興趣的領域。但是那天早上,他主持會議卻問了我一個很尖銳的問題,而我從來不是羞於說出心中想法的人。

「這個嘛,」我開口了:「我不是營養學家,所以我只想討論在病房裡觀察到的一些現象。病房很乾淨,護理師也很有效率。但是我認為你們對待小嬰兒的方式有點問題。小嬰兒都不會笑,死氣沉沉的……被動……眼神呆滯、沒有生氣。我認為那是不對的。我覺得你們應該取消不准護理師擁抱小孩的禁令。或許,」我斗膽又加了一句,「你們自己也應該去抱抱他們。」

房間裡鴉雀無聲,顯然被我這番話弄糊塗了,或甚至是嚇呆了。厄蘭醫師臉色鐵青。我知道我沒有錯,但是可能有點超過界線了。我趕緊離場。

不久我便忘了那件事,專心於我的職業生涯,而我的生涯也一步一步的,將我從心愛的牙買加,引領到蒙特婁的皇家維多利亞醫院和麥吉爾大學,以及日後的多倫多大學醫院網,該醫院網包括諸多世界級的醫療機構,像是多倫多西區醫院、多倫多總醫院、以及瑪格麗特公主醫院。時間一年一年過去,期間我與厄蘭醫師的關係始終保持友好,但是並不親近。雖然我們偶爾會碰頭,但從來沒有再提過那天晨會的事。

時光匆匆飛逝了40多年。我的一名牙買加友人,企業家鄭佰勛舉辦了一場盛大的晚宴,表彰我對加拿大與牙買加醫界的貢獻。厄蘭醫師如今已是西印度群島大學的校監,受邀在晚宴上致詞。於是他冒著嚴冬的大風雪,從華府趕到多倫多。

我萬萬沒想到,他竟然在致詞的時候,提起當年晨會的那段故事——提到我怎樣魯莽的告訴他和他的組員,他們辦事不力。他回憶,當時他被我的批評嚇了一大跳。「何瑞光醫師當時甚至不曉得他把我們傷得有多深,」他說。

但是,他接著說道:「何瑞光醫師說得對。孩子們的確需要觸摸與抱抱。」事實上,那件事過後一年,該部門就聘請了瑪葛麗格醫師,她是一名傑出的內科醫師,日後發表了大約150篇關於營養不良兒童的情緒發展的文章。觸摸的重要性,成為她研究領域的一個主軸。

我那初生之犢的膽量來自何方?我也不清楚。我只是覺得,我的意見是有憑有據的,不論是從醫學、還是人性的觀點來看。
在那之前幾年,我念醫學院三年級的時候,有一次,大約12名資深的心臟科專家和專科住院醫師,正在巡察病房。按照規矩,醫學生是不算在巡房隊伍之內的,但我還是想方設法,擠到一個聽力可及的位置上,盡量多聽一點醫學上的至理名言。

這時,其中一名醫師(心臟科專家)注意到我挨著隊伍,招手把我叫到病床邊,要我聽病人的心跳。我很緊張,但是並不缺乏自信;我已經在心臟科病房待了三個月,而且幾乎每天晚上都把時間花在幫病人聽診上頭——只要病人願意讓我這個醫學生做檢查。
我走上前,安置好聽診器,聽了大概15秒鐘後,說出我的診斷。

「先生,」我說:「這是早期的舒張期雜音。聲音還很輕微,先生,但我認為是主動脈閉鎖不全。」
「再聽一下,」他建議。
於是我又聽了第二次,然後給出同樣的結論:「我認為我的診斷沒有錯。是主動脈瓣異常。」

「你現在幾年級?」
「三年級,先生。」
「你要知道,如果你的診斷錯了,而且你是四年級的話,我可要把你當掉了。」
「我很確定我聽到舒張期雜音了,先生。」
這時,其中一名資深專科住院醫師,把他的聽診器放在病人胸口。

「這個學生說得對,」他終於開口了:「這是早期的舒張期雜音。」

或許這次事件讓我對自己的診斷,有了堅定的信心。從那以後,我鮮少喪失自信。
對我來說,這個案例證明了一項關鍵的差異——聽(hearing)與聆聽(listening)之間的差異。每一位醫師都受過聽診訓練,但不是每位醫師都會認真聆聽。在心臟科領域,聽與聆聽之間的細微差別,很可能會造成病人是生是死的巨大差別。

聽,通常是被動的和習慣性的。聆聽,則暗示了更高層次的主動參與。譬如說,當你真正傾聽心音時,你能偵測出與心臟健康與否息息相關的細微、但很重要的指標——響度、特性、週期時間、它的輻射式特徵、以及心音與呼吸的關係。

同樣的差異也適用於看與看見,以及碰觸的藝術。單單碰觸脾臟或肝臟外面的肚皮是不夠的。醫師必須確實觸診病人的器官,判斷其大小、形狀、以及與周遭其他器官和組織的一致性。

醫學既是科學,也是藝術

一般說來,醫療實務也被視為科學。事實上,科學本身也有醫學的根源。在現代,是科學帶動我們人類踏上一場極度寬廣的發現之旅,探索人體及其容易罹患的無數疾病。在上一個世紀,該旅程是由日益複雜的儀器所促成的,這些儀器能測量、描繪、並分析我們的靜脈與動脈,我們的器官與腦袋。

如今,我已從事醫療實務將近五十個年頭了。這段期間,我親眼目睹了近乎奇蹟的變化,包括:我們對疾病機制之知識的驚人進展,我們對生化學的了解呈指數成長,我們的科技發展神速,促使診斷、預防和治療成效得以持續改進。許多這類進展都是緊接在醫學科技的壯觀突破之後。然而儘管如此,我認為,

「醫學」這個名詞本身源自拉丁文medicine,意思是治療藝術——仍然既是科學,也是藝術。

最明智的醫師都曉得,科學並非無所不知。醫療科學有它的局限,而且難以理解的健康和疾病祕密,往往不會把天機洩露給顯微鏡和試管,洩漏給磁振造影和電腦斷層掃瞄,或是洩漏給X光機和腹腔鏡檢查。

根據定義,科學本身是暫時的:我們的知識(亦即來自實驗結果、以及再實驗的結果),唯有在更高明的知識取代它之前,才是成立的。醫療上就有一個好例子,譬如胃潰瘍。幾十年來,醫學界一致認為潰瘍是由不當的飲食或壓力所造成。如今,大家廣泛認為,起碼有90%的十二指腸潰瘍是由細菌造成的。在最終的分析,醫師知道,許多謎團依舊未解——會造成症狀但沒有正式名稱的病況,或是有名稱但是不具有效療法的疾病。正如已故的偉大醫師暨散文家路易士.湯瑪斯曾經說:「我所知道的最扎實的科學真理,就是我們對大自然依舊極度無知。」

事實上,我甚至認為,我們在科學與技術方面的進展愈大(也就是我們累積的武器愈多),醫學專業中的藝術部分就愈是岌岌可危。

我口中的「醫學的藝術」到底是指什麼?

我指的是:第一,要更強調人的因素——就是我注意到,金斯敦熱帶代謝研究部裡缺少的那種人性。
我指的是:把三項主要的人類感官——視覺、聽覺和觸覺,放到預防、診斷及治療的病醫關係裡,更為核心的位置。
我指的是:學習如何成為病人的維護者,包括在醫學社群之內,也包括在醫學社群之外。
我指的是:將同理心、直覺、打破框架的思維、以及關注力,帶給整個病人(包括身與心),帶到病床邊或是診療臺旁。

而且我指的是:學習如何恰當的照護我們沒有能力幫助的病人,不論是因為他們的病況已是末期,或是正如現代愈來愈常見的,因為我們無法為一組身體不適的症狀,給出一個特定的名稱。

隨著複雜度的增加、醫療費用升高、候診時間變長、以及機構變大,對病人來說,愈來愈難穿梭於迷宮般的現代醫療體系中。在這種情況下,醫師在自己龐大的知識庫中補充一些人情味,也就更為重要了。

接下來,我將在本書中探討這些議題,我想從幾個有利的位置出發——從我自己50年來的病例檔案中;從我打過交道的病人的觀點;以及從我在蒙特婁和多倫多的傑出同事的觀點,他們對於如何為照護添加更多價值,自有寶貴的看法。

這本書,我希望能為兩種讀者而寫:一方面是為醫學界整體而寫,尤其是即將上任的新一代年輕醫師,他們顯然必須擔負決定未來醫療實務的最後責任;另方面,也是為普羅大眾(病人)而寫,他們或許能利用這些篇章裡的小故事,來尋得更高級、更合乎人道標準的照護。他們需要這些,而且他們也值得擁有。

(本篇摘自《醫學的藝術》

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