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天下文化首頁 主題 身體到底是誰的?
健康生活

發表日期

2015.10.03
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文章摘錄自

一位外科醫師的修煉(改版)
外科醫師的書寫風格一向是華麗的、英雄色彩濃厚的,本書反其道而行,以最低調但犀利的筆法,觸及每一個外科...
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身體到底是誰的?


身體到底是誰的?

我第一次看到這個病人是在開刀的前一天。第一眼看到他的時候,還以為他已經死了。這位名叫約瑟夫‧拉札洛夫(化名)的先生躺在床上,雙眼閉著,床單拉到下巴,覆蓋著他那像小鳥一樣小巧的胸膛。你看到一個人在沈睡,即使是在麻醉之下不能自行呼吸的病人,也不會想到去問這人是死是活。人在睡覺的時候,會散發出生命之光,就像發熱一樣─你可以從手臂肌肉的彈性、嘴唇柔軟的弧線和皮膚的色澤看出來。但我俯身拍拍約瑟夫的肩膀那一刻,卻倒抽了一口氣:我以為自己摸到死人了。這人臉色死白、暗沈,看來一點都不像活人,而且臉頰、眼睛和太陽穴凹陷,臉皮繃得像面具。

「拉札洛夫先生?」

在我一聲叫喚之下,他睜開眼睛了。

他漠然地看著我,不發一言,一動也不動。

當時,我只是外科第一年住院醫師,正在腦神經外科手術部門學習。拉札洛夫是癌症病人,他的癌已轉移到全身各處。他的脊椎腫瘤切除術開刀時間已經排定了。科裡的資深主治醫師派我來請他在最後的手術同意書上簽字。

然而,此時此刻看著這個風燭殘年的人,我很懷疑我們該為他開刀。

他的故事就寫在病歷上:八個月前,因為背痛去看醫生。一開始,醫師沒發現有什麼問題,但三個月後,痛得更厲害了,醫師於是幫他做了掃描。一看,真是不得了─拉札洛夫的肝、腸、脊椎無一倖免,腫瘤叢生。這是廣泛性的癌症,切片發現這是無法治療的癌症。

拉札洛夫才六十出頭,他有糖尿病,偶爾會有心絞痛。我們也可看出他的故作堅強─這是個幾年前遭受喪妻之痛的人,從此必須適應孤獨的日子。

他的情況急速惡化。不到幾個月,就瘦了二十幾公斤以上,他疼痛、虛弱得不能去上班,必須二十四小時不斷使用嗎啡以控制疼痛。他有個三十多歲的兒子搬來和他同住,好照顧他。醫師告訴他,也許他的生命只剩幾個禮拜。然而,拉札洛夫還沒有這種心理準備,還不停嚷嚷著說,他要回去上班。

之後,他摔了幾次跤,而且摔得很慘。他的腿莫名其妙地失去力氣,而且大小便失禁。他回去看腫瘤科醫師。掃描之後發現,由於癌細胞轉移,胸椎脊髓受到壓迫。腫瘤科醫師讓他住院,做過一次放射線治療,結果沒有什麼成效。這時,約瑟夫已經無法移動右腿,下半身漸漸癱瘓。

他有兩個選擇:一個是接受脊椎手術。不管開不開刀,他的病都不會治好了,頂多只有幾個月可活。開刀或許是遏止脊髓損傷的最後一招,或許可以讓他的腿和括約肌恢復氣力吧。

然而,開刀風險很大,我們必須深入他的胸腔,塌陷他的肺,才能深入脊椎。對這樣的人來說,復原將是一條艱難而且痛苦的漫漫長路。像他情況這麼差─更別提他還有心臟病了─要撐過這次手術、康復回家,實在機會渺茫。

另一個選擇則是什麼也不做。回家繼續安寧療護,讓他短暫的餘生得以過得舒服一點,得以有控制自己生命的感覺。當然,行動不便和大小便失禁的問題會愈來愈嚴重,但他至少可以走得安詳,在自己的床上離開這個世界,跟摯愛的人說聲再見。

就看他如何抉擇了。


病人可以自己做決定這件事本身就是了不起的轉變。差不多在十年前,都是醫師在做決,病人只是照醫師的話去做。醫師不會問病人有什麼希望,也不去了解他們心中優先考慮的是什麼,有時甚至隱瞞一些重要資料,像是吃的是什麼藥、接受的是何種治療,以及診斷為何。醫師說,病歷不是屬於病人的東西。醫師把病人看做是孩子:病人太脆弱而且頭腦簡單,無法面對事實,更別提做決定了。病人也為此吃足了苦頭:以機器維生,吃了不想吃的藥,勉強自己進了開刀房。如果他們能有所選擇,就不會如此。病人也錯失了自己想要的治療。

身體決定權已由醫師轉移到病人,這種轉折的關鍵是一九八四年出版的一本書《醫師與病人的沈默世界》(The Silent World of Doctor and Patient)。此書影響深遠,作者卡茲(Jay Katz)是耶魯的醫師,也是研究醫療倫理的學者,他在書中對醫師決定一切的傳統作法提出嚴厲批判。卡茲醫師認為病人是可以做決定的,而且該由病人來做決定。他也以真實故事來做為佐證。

其中的一個故事就是伊芙珍尼亞‧瓊斯(Iphigenia Jones)的遭遇。

她很年輕,才二十一歲,就發現有一側乳房出現惡性腫瘤。那時和現在一樣,病人有兩個選擇:一是全切除(移除整個胸腔和腋下的淋巴結),另一個選擇是做部分切除(只切除腫瘤並廓清腋下淋巴結)加上放射線治療。存活率兩者都差不多,只是部分切除的話,腫瘤可能會復發,最後還是要再做全切除。

瓊斯小姐的醫師想做全切除術,他也告訴瓊斯小姐他打算這麼做。然而,在手術的前幾天,醫師開始心生疑慮,想到瓊斯小姐還這麼年輕,做全切除似乎不妥。於是,在手術的前一晚,這個醫師破天荒詢問瓊斯小姐的意見,把所有的選擇告訴她,讓她自己決定。瓊斯小姐選擇了部分切除這種保留乳房的手術。

他們的故事引發熱烈的討論。

醫療決定牽涉到的不只是技術層面,還有病人個人的因素:對瓊斯小姐來說,什麼是最重要的?保留乳房?還是沒有腫瘤復發的後顧之憂?沒有一個醫師是回答這種問題的權威,瓊斯小姐才是。

最後,醫學院也傾向卡茲的觀點。到了我念醫學院的時候,也就是在一九九○年初,老師教導我們把病人看成是有自主權、能自己做決定的人。老師耳提面命:「你們是為病人服務的。」

大多數的醫師都認真地把決定權交到病人手裡,把所有的選擇和可能發生的風險告訴病人。有些醫師甚至拒絕給病人建議,就是擔心這麼做會對病人的決定產生不當的影響。

病人自己提出問題,自己上網找資料,尋求意見,然後自己做決定。

事實上,事情卻不是這麼簡單。病人也會做出錯誤的決定。當然,有時各種選擇之間並無多大的差異。然而,當你眼睜睜看到病人做出錯誤的決定,你該只是奉命行事,照他們的話去做嗎?目前醫學的正統說法是,是的,他們怎麼決定,你就這麼做。不管怎麼說,身體的所有權究竟屬於誰?


拉札洛夫想要開刀。腫瘤科醫師對這個決定感到疑惑,於是把神經外科醫師找來。那天下午神經外科醫師跟拉札洛夫父子詳談。

他苦口婆心告訴他們父子這次手術的風險很大,可能得到的好處卻很有限,術後可能肺部功能不好,從此無法脫離呼吸器,也有可能中風或者性命難保。但約瑟夫還是不為所動,堅持要開刀,醫師只好幫他排時間。

「拉札洛夫先生,我是外科住院醫師。我想跟您討論明天的手術,」我說:「您將接受的手術是胸椎椎體切除術和脊椎融合術。」

他看著我,眼神一片空無。

「我只是想請您在同意書上簽字,我們明天才能為您進行手術。」

神經外科醫師已經費盡口舌跟他解釋了所有的細節,於是我直接切入重點。「我們希望您簽字,以確定您了解手術風險,」我說:「雖然您開刀是為了能保有身體的功能,但手術也可能失敗或使您癱瘓。」我希望自己的語氣聽起來堅定而不是嚴厲。「您可能中風、心臟病發作,甚至也有可能死亡。」我準備把同意書和筆遞給他。

「誰說我會死來著?」

他以顫抖的聲音反駁我。

「這是我最後的希望。你是說,我會死?」

我僵住了,不知怎麼說才好。這時,拉札洛夫的兒子大衛(化名)正好走進來。拉札洛夫一把抓走我手中的同意書和筆,在同意書簽名欄上吃力地寫上自己的名字,字跡潦草到幾乎難以辨識。

在他的震怒下,我和他兒子只是呆呆地站著,不發一語。

到了病房外頭,大衛告訴我,他不確定這麼做是對的。他母親死於胸氣腫以前,在加護病房躺了很長一段時間,呼吸器繼續最後的生命。之後,他父親一直在說,他不希望自己也有這麼一天。但現在看他一意孤行,做兒子的也不敢跟他爭辯。

第二天,拉札洛夫進了開刀房。

從技術層面來看,這次的手術實在無懈可擊。然而,拉札洛夫的肺功能一直沒有恢復,因此不得不用呼吸器。接下來幾天,他的肺變得硬硬的,而且已經纖維化,我們只好把呼吸器的壓力加大。術後第九天,呼吸器的高壓把他的肺吹出了小破洞。我們不得不再切入他的胸腔,把管子插進去,以避免肺部塌陷。為了讓他繼續活下去,我們盡了全力,醫療費用也很驚人。結果卻教人氣餒。

術後第十四天,大衛告訴神經外科醫師,請我們住手。


好的決定可能有很差的結果(有時,病人不得不冒險),錯誤的決定也有可能有好的結果(運氣要比正確來得重要,我們醫師就常常把這一句掛在嘴上)。我認為拉札洛夫的決定錯了,是因為他的選擇和他的最大的利益相左─這利益不是我或其他人想出來的,而是他自己心中的利益。

畢竟,我們很清楚他想要活下去。為了活下去,他寧願冒險,即使一死也在所不惜。然而,我們向他解釋過了,我們不一定能幫他活下去。

我們能給他的,頂多只是在他短暫的餘生,讓下半身還能有一點功能。這麼做可能要付出極大的代價,甚至可能會送命。但他卻沒把我們的話聽進去,他似乎認為把癱瘓趕走,死神就近不了他的身。有些人面對這種可能時,腦筋很清楚,深思熟慮之後決定開刀試試看。拉札洛夫看自己太太走得那麼痛苦,不願步上她的後塵,我不相信手術是他明智的選擇。

難道我們告訴他手術這個選擇錯了嗎?現代醫學的信條教我們要注意到病人的自主權,然而,這種建議是對是錯很難說。

但是,當你看到病人把決定權交給醫師,其實原因很複雜,不像表面看來那麼簡單。病人擁有自主權這個新的正統必須承認一個難堪的事實:病人常常不要我們給他們的自由。換句話說,病人很高興他們的自主權受到尊重,但他們行使自主權的方式是把這權利交出來,放棄這樣的權利。因此,很多病人希望別人來為他們做決定。有一項研究調查發現,在社會大眾中,有六四%的人表示如果自己得了癌症,希望可以自己選擇治療方式,然而調查對象為剛診斷出真的得了癌症的人,則只有一二%希望自己做決定。

密西根大學的法學和醫學教授史耐德(Carl Schneider)出版了《自主權的行使》(The Practice of Autonomy)書。

他分析了許許多多有關醫療決定的研究和資料,甚至對病人的回憶錄進行系統分析。他發現,人在生病的時候往往因為身心狀況欠佳,疲倦萎靡、易怒、心煩意亂或消沈,所以難以做出好的決定。常常,他們只是想儘快消除目前的疼痛、噁心、疲倦,幾乎不能思考重大決定。

史耐德發現,醫師在情感上比較能夠超然,用理性看待所有不能確定的事,不會因為恐懼或感情用事而曲解事實。這是他們的科學文化使然,他們受過訓練知道如何做決定,也有群體理性的優點,能夠集思廣益。

行醫有行醫的藝術,生病也有生病的藝術。

你在生病的時候,必須做出明智的選擇,知道什麼時候該聽別人的話去做,什麼時候該好好說出自己的意見。即使選擇自己不做決定,也應該向醫師問個明白,要求他解釋清楚。

在醫療的現實世界中,可能有一百件事必須馬上做決定。這些問題不該全部都是由醫師決定的,然而也不該全部由病人決定,該由醫師與病人雙方共同來解決。

很多醫療倫理專家錯在把病人的自主權視作醫學的終極價值,而非眾多價值中的一個。史耐德發現,病人最希望從醫師那兒得到的並不是自主權,而是看到他們的能力,感受他們的親切。現在,親切常常也包括尊重病人的自主權,保證他們有權做重大決定。但這也意味,在病人不想做決定的時候,要為他們承擔做決定這個沈重的責任或者將病人導向正確的方向。現代醫學日益複雜,技術日新月異,真正的考驗已不是去除醫師的威權,而是和善熱忱、將心比心。

摘自《一位外科醫師的修煉》

Photo:Ian D. Keating, CC Licensed.

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