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天下文化首頁 主題 不怕複雜系統,從日常中得到解決方法
財經企管

發表日期

2019.04.02

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財經企管
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文章摘錄自

系統失靈的陷阱
「探究事情為何出錯的分析文章,讀來總是比讚美歌舞昇平令人激動……這是有趣且令人信服的災難相關案例研究...
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不怕複雜系統,從日常中得到解決方法


團片來源:unsplash

複雜系統的基本特性是,你無法只透過思考就找出所有問題。複雜性會引起非常奇怪且少見的交互作用,會出現什麼樣的錯誤鏈事先根本無法預料。

在它們瓦解之前,複雜系統發出警訊透露這些交互作用,至於如何解開,系統本身會給我們暗示。只不過我們往往未能注意到那些暗示。只要結果順利,我們就會以為系統運作良好──即使成功純粹來自運氣也一樣,這叫做結果偏誤。

讓我們舉個例子,假設有個名為史蒂芬.費雪的專案經理負責推出某科技公司的新平板電腦,產品上市的幾個月以前,負責該平板相機設備的工程師跳槽到別家公司,因此團隊進度落後。為節省時間,史蒂芬決定略過相機設計備案的評估流程。

我們進行了一項實驗,要80位商學院學生評估史蒂芬的表現,先讓他們閱讀史蒂芬的故事,並分別給予三種不同結果。在成功案例中,平板大賣,沒出現任何問題。

在驚險案例中,推案成功的原因純粹因為幸運:相機的設計造成平板過熱,但處理器剛好能夠透過更新來控制溫度,平板依舊大賣、業績亮麗。在失敗案例中,相機導致平板過熱──但這一次處理器無法更新,過熱成為大問題,平板銷售狀況不理想。

學生評估史蒂芬的表現(以及一群NASA工程師參與類似研究,評估一艘無人太空船)時,事件的結果決定他們的評估內容。

平板大賣時,史蒂芬得到高分。即使他的成功純粹因為運氣,人們也認為他能力強、聰明、值得重用。只有在平板上市失敗時,人們才質疑他的決定。只要計畫不慘敗,人們不會在乎史蒂芬是不是光憑運氣。好運氣和好表現沒有差別。

還記得騎士資本公司5億美元的交易損失嗎?它肇因於一個簡單的錯誤:一位資訊科技員工忘了把新電腦編碼複製到公司所有的八台伺服器上。在過去的某一刻,一定也有員工犯過同樣類型的錯誤,只不過他們運氣好,在任何壞事爆發之前,就把問題修復了。

他們以為系統運作順利;畢竟,他們成功避免了災難的發生。可是,事實上,每次推出新軟體都像擲骰子一樣。我們日常生活也是如此。

在馬桶滿出來以前,我們認為馬桶偶爾堵住只不過是小小的不方便,而非警告。或者我們無視於車子的小小警訊(像是換檔不順或輪胎慢慢在漏氣),而不會進修車廠檢查。

要管理複雜性,就得從系統透露給我們的資訊中學習,像是小錯誤、驚險情況或其他警訊等等。每一段故事都讓我們離有效的解決方案更近。其實已經有部分公司思考出如何從小錯與險兆中學習。

研究人員將這種學習過程稱為異常化(anomalizing),過程如下:

第一步是搜集資料34 ─搜集脫險報告並測量出錯的事物。

例如,航空公司需要搜集的不僅包括差點失誤的報告,還有直接來自班機的數據。

其次,問題需要修復─脫險報告不該滯留在意見箱裡惹塵埃
例如,伊利諾州一家醫院裡,護士差點混淆了同一間病房兩名病患的用藥。兩位病患姓氏很像,醫生開給他們的藥品名稱也類似─ Cytotec(喜克潰)和Cytoxan(環磷醯胺)。
她及時發現錯誤,並提交脫險報告。院方的因應方式是將兩名病患分開,讓下一位護士不會再犯同樣錯誤。

第三步是深入了解、處理根本原因。
某社區醫院的品質經理注意到某個單位重複發生給藥錯誤。團隊沒有將這些錯誤視為一連串獨立的事件,而是深入鑽研,了解根本問題。結果他們發現,護士站在走廊準備藥物時,不斷被其他事情打斷。
為此,主管設立一個不受打擾的專門準備藥物的房間。我們了解問題後,就需要知道驚險狀況不是什麼祕密,應該要分享出去─可以流傳至全公司,或者像《回電》刊物一樣,與整個產業分享。
分享失誤的做法,等於清楚昭告業界,犯錯是系統中正常的一部分,而且能幫助我們為將來可能遇到的問題做好準備。

最後一個步驟,我們需要確保回應警訊的做法能實際奏效。
例如,有些班機會多指派一位機師上機,在駕駛艙內觀察執勤的機組員,留意是否有漏掉檢查項目或弄亂流程等情事。這項做法讓航空公司得以查核他們自己的解決方案。

有些事情會在混亂中錯失,就像捷運的例子;有時候,應該要使用某個解決方案的人甚至不知道有其存在。查核還能協助確保對策不會比災難糟糕,像是修復做法讓情況更加複雜,或者額外監督造成太多偽陽性反應等等。

組織文化是一切的核心。
就像曾擔任航空公司機長的事故調查員班.伯曼告訴我們:「如果你把傳令兵打死,就沒有人告訴你系統中發生了什麼錯誤和狀況。」
透過公開分享失敗和幾乎失敗的故事─不責備也不報復─我們能創造一個將錯誤視為學習契機的文化,而不是告密的動機。

【書籍資訊】
系統失靈的陷

統失靈的陷阱

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