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天下文化首頁 主題 臨終是痛苦的?最後一哩路,要舒服地回家
健康生活

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2019.05.20
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臨終習題
我期待有一天,我們能把死亡視為生命的一部分。​我希望我們的醫療體系能更靈活變通,認為死亡是一種自然的...
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臨終是痛苦的?最後一哩路,要舒服地回家



圖片來源:pixabay

做對的事,滿足病人的願望

阿爾瑪的身體就像快漲破的氣球。我們已經知道卵巢癌會造成嚴重腸阻塞,這位病人又特別嚴重。她至少兩星期沒排便了。當然,她吃得不多,但即使吞口水也會通過腸道。

電腦斷層掃描顯示,她的小腸有一大段因為阻塞嚴重,脹得很大,食物、液體和空氣都塞在腸子裡,甚至逆流。我是來會診的緩和醫療醫師,主治醫師請我幫忙處理阿爾瑪的嚴重噁心和嘔吐。前一個星期,她因為同樣的問題多次進出醫院。

醫師告訴她,即使進一步積極治療,也無法使她的腫瘤縮小。她決定回到她的故鄉瓜地馬拉,等待死亡的降臨,也買了返鄉機票,再過一星期,就要動身。問題是,現在我們還不知道她是否能上飛機。

我見到她的時候,她已經不吐了。醫療團隊幫她插鼻胃管引流,從鼻孔把管子插到胃部,管子的另一頭則連接到牆上的抽吸瓶。她胃內容物抽吸出來之後,腸胃就可減壓。抽吸瓶已幫她抽了一公升的東西出來。

病人告訴我,她覺得好多了。但我知道這只是暫時的解決辦法。只要把鼻胃管拔出來,她又會回到原點。雖然鼻胃管引流有點幫助,阿爾瑪的腸道依然積蓄大量液體,無法靠細細的鼻胃管引流乾淨。

醫師也許會考慮施行胃造口術—在某些腸胃道阻塞病人的肚子上,插根管子通往胃部,讓胃裡的空氣和液體可以跑出來,為胃部減壓。這根胃管不易脫落、不需經常更換,抽吸胃內容物的效能要比暫時性的鼻胃管來得好。

由於阿爾瑪已經表明她的治療目標以安舒為主,醫師還沒跟她討論插胃管的選擇。對於已經接受緩和醫療、非常虛弱的病人,我們會盡量避免幫他們做某些處置。

但我認為阿爾瑪可以插胃管,原因有二。首先,她如果覺得胃部脹得不舒服,可以自己打開胃管,把胃裡的東西抽吸出來,這樣她會覺得比較舒服,而且能自己控制。這點與她的治療目標相符。

其次,阿爾瑪想回到老家。我擔心她上了飛機之後,由於機艙壓力低,導致腸子爆裂。因此,雖然手術有風險,我還是向醫療團隊建議為她做胃造口。

但醫療團隊不想這麼做。「她只接受舒緩治療,」住院醫師一臉疑惑的說:「她已經表明,她不想接受積極治療、或用人工的方式延長生命。」

我對負責經皮胃造廔術的介入放射科醫師,提出我的看法:「病人很不舒服。雖然使用鼻胃管引流減壓有一些幫助,但只要管子抽出來,她又會很難受。如果我們幫她做胃造口,她的生活品質可以大大改善。」我也指出她在搭機時可能面臨腸子爆裂的危險。

住院醫師聽我解釋之後,點點頭,雖然他似乎未完全信服。我走到樓下的放射科。「我們當然可以嘗試,但是這位病人不是已經接受舒緩治療了嗎?」放射科醫師問道。

這位醫師以大膽聞名,如果他認為對病人有幫助,即使危險,他也願意放手一搏。他以技術自豪,很少失手。儘管如此,對他的遲疑,我不感到驚訝。他以救命者自居,願意積極為病人解決問題。但這次,由於病人已經快死了,他覺得不安。

他的任務是讓病人活下來,而不是協助他們走得舒服一點。我懷疑他是因為病人快死了,而覺得徒勞無功。他的胃造廔術做得再好,幾個星期後,必然會跟著病人一起進墳墓。

他聽我解釋病人想回瓜地馬拉和搭機風險後,同意幫病人做胃造口。她需要減壓,做胃造口確實是好方法。但我們都知道情況可能變糟。阿爾瑪非常虛弱,甚至可能會死亡。

我們一起走回樓上,向阿爾瑪說明這種處置的優缺點。如果不做胃造口,即使出院,一有狀況就要住院,也不能回去瓜地馬拉;然而做胃造口也有風險,也許能讓她的症狀大幅改善,也可能使她死亡。她考慮之後,決定接受手術。

第二天,阿爾瑪開完刀後,我去看她。我們團隊的醫師助理站在病房外,一臉憂容。「她的情況不大好,吐得很厲害。我擔心手術對她來說太勉強了。她只想要舒服一點。」

我聽出她話中的沮喪。她先前不贊成阿爾瑪開刀,而且認為這樣的處置弊多於利。做了胃造口使她不斷劇吐。某位同事說:「我擔心她會出現吸入性肺炎。」

她告訴我,阿爾瑪幾乎吐了四公升,吐出來的東西甚至混合糞便。聽起來很可怕。我很擔心我的決定錯了,不該建議她做胃造口。我只是希望她能舒服一點,順利回到瓜地馬拉,但我是否弄巧成拙,反而讓她更快死亡?

雖然她的房間到處都是嘔吐物,此刻卻非常安靜。阿爾瑪直挺挺的坐在椅子上,護理師忙著幫她換床單。「這裡剛出現瘋狂大噴發,」護理師笑著說:「但我們已經把情況控制住了。」

阿爾瑪大吐特吐之後,胃部壓力就正常了。她頓時覺得很舒服,好久好久沒有這麼舒服了。她很虛弱的對我一笑,給我一個最棒的禮物:豎起拇指!

她一直保留機位,在下一週搭機回到瓜地馬拉。幾個月後,她在家人的陪伴下安詳走了。在生命的最後時光,她的疼痛與不適都控制得不錯。

我們無法確定幫阿爾瑪做胃造廔術會有什麼樣的結果。可能變得更好,也可能變得更糟。如果阿爾瑪為此受到更多的折磨,甚至死亡,我也許會質疑身為緩和醫療醫師的我,判斷是否失準。

所幸,她覺得舒服很多。我也對自己的決定比較有自信。說實在的,不管結果為何,我希望我提議為阿爾瑪做胃造口是做對的事。畢竟,那也是阿爾瑪的選擇,是仔細考量各種後果之後的決定。不管最後如何,那是我和病人的共享決策。我以這種做法為傲。

【書籍資訊】
《臨終習題》

臨終習題

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