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天下文化首頁 主題 全民健保制度之觀察
健康生活

發表日期

2015.11.04
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文章摘錄自

楊大中回憶錄
他是──●中華民國外科專科醫師制度之倡導執行者●骨科自外科分離,自主發展者●骨科專科醫師之創辦者●骨...
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全民健保制度之觀察



圖片來源:unsplash

全民健保制度之觀察

民國八十四年三月,李登輝政府在選舉前匆忙推出全民健康保險政策,以爭取八百萬無健保選民之支持,此政策對中等規模的中心診所等醫院的營運,衝擊很大。

主要原因是成本上升,收入減少。

因各項費用皆由健保局規定,鄉村與都市病房同價,不管房地產租金差異。教授與住院醫師診治手術費用同價,不論其效果如何。價格以點值計算,一點為新台幣一元,可改為九角;手術為兩千點,也可以八五折給付。

病患自有商業型健康保險,也不可用於醫療差額之給付;輕病微恙者,可憑醫院證明向保險公司申請補償,投保人反因病而獲利。對醫院建築、環境防災及人員配置比例要求很高,但都無此項津貼。

不僅如此,醫院依法可收之費用,亦被禁錮不議。

中型醫院難生存

由於收入不敷支出,全國原有類似中型醫院七百多家,已有三分之二關閉;病患則去附近診所或遠道前往醫學中心求診,以致兩者個人門診超過百位,出現醫師整天門診之怪現象,如此醫療品質不降也難。

這現象之產生,並非一定是病患人數增加,而是過度集中或有些人由於花費有限,所以遊走各大醫院,浪費醫療資源,增加醫師負擔,降低醫療品質和效果。

補診所之不足、減少醫學中心之負擔,本是中型醫院之功能,也唯有輔助其生存營運,始能解決此畸形現象,增進民眾福祉。

中心診所的捐助人和應診醫師,對醫院設備及診治工具之需求也是質量俱佳。在目前健保社會主義制度、平等給付的狀況下,要能有盈餘再大量投資添購新設備,是非常困難、幾乎不可能的事。

價格上億元新台幣的設備,只有和廠商合作,請其投資,以廠商提供之設備、使用後之收入,按議定之百分比,分給醫院及廠商。經由合作的方式,才能引進最新設備,維持先進的醫療水準。

此外,對醫院的小錯大罰或大功小賞,也是常有的事。醫院的人事費用逐年增加,物料、生活必需品也不斷上漲,故能維持運作已難能可貴,想恢復健保制度前的榮景是奢望了。

五大皆空,浪費醫療資源

目前的健保制度並非一無是處,但是政府請客、醫院買單,且不許客人付些小費,是不盡合理的事,也是全球唯一。因為費用低,使人們勤於就醫,病患集中使醫師負荷難耐,以致不僅醫療品質下降,更有「五大皆空」之現象出現。

所謂五大皆空,是指目前內、外、兒、婦及急診科醫師皆留大量空缺,因工作艱苦而無人願做;還有所謂「血汗護士」,皆由於工作和待遇不成比例之故。

試問醫院若不賺錢,如何加薪或多聘人員?國內合格護理人員有百分之五十未從事護理工作,又是為何?將來如何演變,實不樂觀。

全民健保的好處,在於人們有低價或免費的醫療服務,而且水準不低,所以僑居國外多年未回的僑民也回來就醫了,並要求全身仔細檢查,以期發現異常,乘機治療。

國內許多居民勤跑醫院,點菜吃飯,開口就要哪些藥、做何種檢查,醫師如果不覺得需要,還須費許多時間解釋,最後往往是病患語帶威脅:「有問題你要負責!」弄得不歡而散。這種例子雖然不多,但對醫師的服務士氣影響很大。

良好制度變成無底黑洞

全民健保制度的最大好處,是實施了公平人道的全民健康照顧,使人們在傷病苦痛中有就醫機會,這也是政府為人民福祉而應該做的工作。

但是所謂人類生而平等,是指基本人權受保障,或者說,賽跑的起點應相同,起跑後則各自發揮體能,不能橫加限制,才能有公平之結果。

事實上,各人的智慧能力、才華、體能皆不可能完全相同,所以在社會上的表現亦各異。能力強的人對社會貢獻大,所獲報酬亦高,有能力求取較周到的高級服務和醫療環境;低所得者則應由政府設法提供其基本的醫療需求,這才是健保的重點所在,此即所謂大家有飯吃。而今由於健保免費,形成有飯(健保)大家吃,使良好的制度變成無底的黑洞,逼得政府擴大稅基,拉大貧富差距,製造不平和不安。

各人背景、財力不同,卻被一視同仁,好比劇院座位不同,價格各異;飛機艙位分等,價格懸殊。同樣,食品在不同場所差價成倍,這就是自由市場,各自努力,適者生存。

政府應該重點輔助,集中資源,照顧需要者,不必錦上添花,浪費於不需爭取健保資源的患者。

苛對醫界,所為何來?

一般人認為,醫院不應該賺錢,財團法人醫院更不應該賺錢。此想法表面上不錯,但醫院不賺錢如何雇用員工、維修硬體、新置設備與藥品器材?而醫師收入好,不是學術高明,就是工作勤奮辛苦。只要依法繳稅,誠實執業,有何不可?難道比那些不勞而獲的人們更屬不公?

人們對醫院或醫療服務要求很高,卻希望收費低廉;譴責「血汗護理師」之出現,而不深究其何以致之。

若醫院能有一定的自費收入,財務寬裕,自然會照顧自己的員工,彌補健保給付之不足,政府應樂觀其成。如此醫院才能平順運作,負起更多社會責任。

有能力負擔自費部分的病患,除了信任醫師,希望效果好,還在乎流程縮短及醫師的隨時探視,因為早一日回到工作崗位,其收入甚至於較自費部分還高。

有關自費部分,《全民健康保險法》已有相關規定,主管機關卻阻止施行,苛對醫界,不知所為何來。

台灣老年人口增加,對醫療服務需求更多,健保花費大為增加,政府勢必增加稅收、推廣稅源,以致百姓有感,群起抗爭,屆時問題將更複雜難解,不是橫徵暴斂,就得降低醫療品質或服務範圍,兩者皆棘手難行,製造民怨。

忽視中型醫院,浪費醫師人才

在醫療系統服務方面,地區及區域性中型醫院,特別是由醫師人員組合而成的所謂醫師的醫院(Doctor’s Hospital),其功能非常重要,紐約即有此類醫院。

因為小型醫院或診所設備能力皆有限,也許可以做些對症下藥或急救措施,但診斷有困難,治療有局限,較嚴重的病例不是延誤了治療時機,就是越級轉送醫學中心,最能解決此類問題的中型醫院反而被遺忘了。

中型醫院的設備完整,兼具現代知識與過去經驗,卻無用武之地。

這些訓練有素的醫師,獨自開業無資本,整天守候無耐心,所以在開放性的中型醫院,用自己的學術經驗,醫院的人員設備,執行自己的專業工作,豈不是醫師、醫院及病患三贏?但這些珍貴的醫療資源往往被忽略了。

醫學中心輕、重病不分,一概收容照顧,以致醫護人員負擔過重,既無暇休息自修,也不能發掘或思考問題。長期累積疲勞,會對工作失去興趣,甚至視為畏途。

目前的現象是,基層醫療機構照顧它無力掌控的病患,醫學中心塞滿了並不嚴重的病人,而中型醫院的功能則被忽視遺忘,業務下降,難以生存。

不重視中型醫院的功能,結果導致醫學中心忙於臨床工作,而耽誤了教學研究等任務;而基層醫療機構之大量開辦也加大了健保黑洞。即使擴大稅基增收人民的補充保費,引起民怨,也不能徹底解決。

民眾要忍受身體苦痛,求醫耗時費神,甚至在各醫學中心間遊盪,也得不到滿意的結果。這就是將本質及功能不同的病患和醫院醫師,硬納入相同的制度管理,導致過度與不足同時出現。

回復良好的醫療分層系統

健保制度實施後,所謂自由職業的醫師人員,感覺到變為政府的傭工,不僅工資由政府決定,還要檢驗工作實情,不信任醫師的品德;例如:在門診做小手術,必須病人簽字認可,而診視住院病人則須醫師簽字,否則不予給付。

固然醫界和其他各行各業,同樣是良莠不齊,可以懷疑,一旦證明有故意違法行為,則可嚴加處分,吊銷開業執照,不宜姑息養奸,但必須公平公正,同一標準。據稱有醫院冒領數億元新台幣健保費,被揭發後,改了院名,照樣認可營運。目前方式,簽字認可始予給付不一定能防止弊端,卻有擾民之實,傷害醫界自尊。

醫療機構中原本有一個很好的系統,即分為三層:基層,主要業務在門診病人的診所;中層,為區域及地區醫院,以收容診治診所不能處理的病人或須住院的患者;上層,則為醫學中心,承接中層醫院所不能或無法治療的嚴重病人。

如此分工合作,不僅節省資源、增加效果,更有益於病患及醫院,病人能獲得及時的有效治療,醫院也免於無謂的擁塞。

北榮有鑑於此,早在民國九十一年即與台北中心診所(現稱中心綜合醫院)建教合作,協議簽約,自當年三月份起,即派遣各科主任及主治醫師在中心診所應診,合計有二十三科之多,一直到現在仍在實踐中。

若病人須轉院或追蹤,雙方皆能事先聯繫報備,故實施時多完整無暇,甚至先行處理,手續後補,以掌握時機,獲取最佳效果。

摘自《楊大中回憶錄》
 
Photo:Miguel Virkkunen Carvalho, CC Licensed.

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