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天下文化首頁 主題 不舒服就去看醫生?健保便利下,醫療資源更需要你我的監督!
人文社科

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2020.08.11
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第三波健保改革之路
2011年,立法院剛通過二代健保修法;兩星期後,「我國全民健康保險總體檢調查報告」出爐,台灣邁出第三...
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不舒服就去看醫生?健保便利下,醫療資源更需要你我的監督!



圖片來源:Pexels

審查資訊透明,邁向精準審查

2016年7月,宜蘭骨科診所汪醫師曾因申報醫療處置被健保署核刪,批評健保黑箱核刪,而且他又按抽樣的比率放大回推,因而一度在健保署外絕食抗議。

為回應醫界「審查資訊透明化」及「避免過高回推倍數」等訴求,健保署於是積極與醫界溝通討論,終於在2018年3月1日完成《全民健康保險醫療費用申報與核付及服務審查辦法》修訂公告,各總額部門隨機抽樣核刪回推倍數的上限,醫院門診是10倍、住診3倍;西醫基層門診20倍、住診5.8倍;中醫門診20倍;牙醫門診則不設定上限。

這都是健保署充分與醫界溝通,進行審查制度的改革,也可避免擴大核刪對院所財務產生過度衝擊。其實,健保資源有限,我常常告訴醫界,一旦媒體披露部分醫師有違規情形,絕對不是健保署故意與醫界作對,且絕大多數是來自醫院內部及民眾的檢舉,他們若提出檢舉也不會只給健保署,而是會向其他司法及警政單位檢舉。

舉最近查獲的案例,健保給付自然生產的費用是8,500點,但胎位不正則可申報2萬5,000點,卻有某家醫院近八成都是申報胎位不正,根本不符比例,於是我們進一步調閱病歷,果然發現其中有許多做假。

同樣地,過去也曾發現,健保原規定冠狀動脈繞道手術,最多給付三條血管手術費,有醫師施行四條血管手術卻拆成兩筆申報,規避申報上限規定。

另外,在現行規定下,高階內視鏡止血術費用本來就內含低階內視鏡檢查費,但有醫師卻同時申報止血費及檢查費,其他如病人根本沒有看病卻偽稱就醫,無中生有、捏造病症的情形,各種樣態都有。

類似這種虛報、浮報、溢報的案件,必須加倍扣減其醫療費用,才能有效遏止醫事機構心存僥倖的歪風,不能像小偷上門偷東西被抓到,歸還贓物就沒事。

因此,我們提報衛福部高階會議討論,陳部長已裁示,未來異常申報案件查扣的本金應歸入總額,至於加倍之罰款則歸安全準備金,如此才符合我們追求的公平正義。

總之,健保相關的審查作業,我們會以尊重醫療專業為前提,由於每年醫療費用申報有三億多件,為提升效益,健保署會持續透過大數據分析,凡是出現異常的醫療行為,均會交由醫療同儕進行立意審查。

誠如美國知名醫療經濟學者任赫德(Uwe Reinhardt)曾說:「Waste is sinful. God will not forgive.(浪費即是罪惡,上帝不會原諒。)」我們期待有效控制不必要的浪費,將有限的健保資源回歸至盡職醫療人員的合理給付,也讓臺灣珍貴的健保制度永續下去!

【書籍資訊】
《第三波健保改革之路》

第三波健保改革之路

出版日期:2020.07.20

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