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天下文化首頁 主題 我們要花多少錢買長照?
人文社科

發表日期

2016.06.16
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文章摘錄自

台灣長照資源地圖
老人潮來了,浪頭正撲打著年輕世代。台灣從一九九三年進入高齡化社會,預計到了二○一八年,老年人口的比例...
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我們要花多少錢買長照?


老了怎麼辦?

「等以後我老了,誰來照顧我?」
當台灣社會的面容飛快老去,此刻中年初老的人,能不及早打算嗎?

居家或社區是老人長期照顧的主要場所,十之七、 八是輕度到中度失能,剩下的兩成左右則屬於重度失能,或是選擇入住機構。於是,在公園裡推著老人家坐輪椅散步,陪伴老人家就醫住院,替老人家拍痰餵飯、把屎把尿的那雙手,常常屬於一位東南亞女性看護。

長壽的「風險」

親情無價,照顧卻可以計價,用錢購買長照服務,成為許多家庭解決照顧需求的方式,台灣的外籍看護人數,也因此從一九九二年的三百零六人,激增到二○一五年的二十二萬人。

對有長照需求的家庭來說,外勞或許不夠專業,但至少是個照顧人手,依照政府現行規定,若聘請外籍看護,必須自動放棄絕大多數的政府長照服務。因此,經濟能力還算不錯的家庭,多半寧可自費購買照顧服務。

周文珍從年輕時就有保險觀念,買了醫療險、壽險保單。幾年前,商業保險市場出現長期看護險,她就跟保險公司買了一份保單,希望在能力範圍內,為自己預約一個較無後顧之憂的晚年。

從前,人們追求長壽,未必能夠實現;但現在,人們愈來愈長壽,卻發現長壽也會有「風險」,不僅衝擊個人及家庭,也使得既有的老人年金等社會保險制度面臨破產危機。

多少錢才夠用?

截至二○一五年年底,市面上大約有近三十種相關的商業保險,其中,長看險是針對經由專科醫師診斷,在無法自行走動、進食、下床、沐浴、如廁、更衣這六種狀況中,符合任二至三項以上,須專人長期照顧,且超過九十天觀察期時,提供保戶失去日常生活能力時的經濟保障。

除此之外,還有類長期看護險(類長看險),但其保障範圍限制在十三種重大傷病,包括:腦中風、癱瘓、阿茲海默症、漸凍人、重度類風溼性關節炎、巴金森氏症、嚴重頭部傷害等。

長看險或是類長看險,就像醫療險、健康險,愈年輕投保,保費愈便宜;活得愈久,失能、失智風險愈高,愈有可能理賠,保費也就愈高。

兩者相較,長看險的保障範圍較廣,一般年繳保費約六萬元至十萬元,又因女性的平均壽命高於男性,所以保費負擔也相對較高。

不過,長看險和類長看險有個共通點,就是不保本,即使沒用到也不能領回保費。只有在出現符合理賠條件的情況時,每個月有兩萬元至六萬元的現金給付。換算下來,大約就是可以請一個外籍看護,或是入住機構的費用。

周文珍說,再怎麼偏僻的鄉下,都可以看到東南亞的看護移工,月薪大約兩萬元出頭,這表示,「兩萬元就是自費照顧能力所及的範圍。」

考驗口袋深度

商業長看險的保費不便宜,它的現金理賠該多少才夠用?這就得看失能程度而定。台灣長期照顧發展協會全國聯合會理事長崔麟祥提供了台北市的參考數字:
重度失能者住在住宿式長照機構,每個月的基本照顧費用大約是三萬三千元至四萬五千元。

老本比較厚的老人家,住得起每個月四萬元至五萬元起跳,地段好,還有無障礙環境、居家安全監測、共聘看護、護理師訪視的高檔老人公寓;至於插著鼻胃管、喉頭裝了氣切管、離不開呼吸器,只能以護理之家、呼吸照顧病房為家的失能者,就得花至少六萬元,才能取得醫療協助。

每月不含膳食雜支,費用大約是一萬元出頭至兩萬元,中南部地區則會比北部再便如果是臥床癱瘓的重度失能者,就要三萬元至四萬元月費的住宿養護,不包括膳食營養以及尿布、鼻胃管、尿管等耗材;至於需要醫療輔助介入的重度失能者,住在醫院附設的護理之家,月費大約六萬元起跳,上看八萬元。

社區照顧,每月萬元不難

老人家入住機構久了,工作人員多多少少會遇到兒女吵架的狀況,最常見的導火線就是分攤照顧費用,這又牽扯到老人家的財產分配,難免會把已經出嫁的女兒捲進來。

還有個容易引起紛爭的情況是「遠方孝子」,久久才來見一次,不了解退化是不可逆的過程,一來就挑剔東、挑剔西,又出於補償心理,對照顧方式下指導棋,氣得主要照顧的家屬抗議:「又不是你(們)在照顧,既然我照顧不來,那你(們)怎麼不自己來顧!」徒增家屬與機構之間的困擾。

相較於住機構的花費,請照顧服務員(照服員)到宅服務,或是白天將長輩交託給專人,晚上再接回家的社區照顧,較能兼顧親情慰藉與經濟負擔,也有機會把費用控制在每個月一萬元以內。

政府經費不足,僧多粥少

長照服務類型愈來愈多元,有時或許還需要民眾發揮一些「想像力」,例如:「家庭托顧」把老人家託付給「老人保母」,非親非故卻可以合住照顧的「失智症老人團體家屋」;又,部分縣市試辦的「小規模多機能」,宛如長照版本的便利商店,混合日間照顧、臨時住宿、全天候照顧、喘息服務等各種照顧,一站到位,但服務成本及計價方式都還在發展中。

依照過去的實務經驗,周文珍和林依瑩都認為,居家服務、社區日間照顧中心(日照中心)、托顧家庭等,需要大量人力,一個月縱使向個案家庭收費兩、三萬元,其實仍舊不敷成本。

等待長照服務正餐上桌

非政府組織扛起長照服務的半邊天,卻沒有一個覺得只靠政府經費就能完全「罩得住」,而賠本做公益並非長久之計,只能紛紛招募志工、向外募款、自辦社會企業,想辦法把長照的人力、財力「生出來」;同樣地,長照需求者幾乎不覺得政府現階段的長照資源已經足夠,不夠用時,不是轉而自行聘僱外籍看護,就是付費購買照顧服務。

看到這裡你或許會問,對於長照,政府到底做了些什麼?從二○○八年至二○一七年的長期照顧十年計畫,提供照顧服務、居家護理、喘息服務、交通接送、社區及居家復健、輔具及無障礙環境、老人營養餐飲、照顧機構,共八大項服務。在二○一五年時,十六萬人使用長照需求評估,其中八至九成實際使用長照資源,所花費的金額約五十億元。

然而王榮璋卻如此形容,「這只是試吃,怎麼吃得飽?」
王榮璋認為,相較於超過七十五萬的失能人口,「長照服務的正餐還沒有上菜!」龐大的照顧需求人口嗷嗷待哺,根本「沒吃到」。

吃得到,卻吃不飽

即使有吃到,卻也有可能「吃不飽」。
舉例來說,重度失能者經過評估,一個月可申請最多九十小時的居家照顧,但有些縣市人力、財力告缺,相對的時數也會被七折八扣。

何況,長照十年並非「免費上菜」,以最常使用的照顧服務來說,補助的時數依照每個家庭經濟能力而有所不同,在核定時數內,低收入戶由政府全額補助、中低收入戶補助九○%(民眾自付一○%)、一般戶補助七○%(民眾自付三○% )。如果超出政府補助時數,失能者家庭就必須自掏腰包。

再看迫切需要、排名第三的交通接送服務,雖然政府每個月最多可補助重度失能者使用八趟復康巴士的接送服務,但光是定期到醫院洗腎、回診復健都不夠用了;至於天天要去日照中心的輕、中度失能長輩,只能麻煩晚輩早晚接送,單就這一點,便足以讓人打退堂鼓。

誰來負擔費用?

有一派學者摒棄長照保險,主張以稅收做為財源,並且估計,若一年有營業稅、遺產及贈與稅、房地合一稅共三百三十億元的挹注,就可以將現有長照十年升級為十年長照二.○。

十年長照二.○說帖內容,包括:厚植支持家庭照顧者、到宅服務、居家護理、日間照顧、短期臨托、餐食服務、交通接送、團體家屋、機構式照顧等長照基礎建設,並強化社區式的健康照護、在地社區型多機能整合服務中心,以求能夠縮短城鄉差距。

長照體系向前銜接預防保健,向後發展在宅臨終安寧照護,目的是壓縮疾病期間,減少照顧壓力。

另一派人士期待大致相同的長照服務內容,卻覺得長照財源依賴稅收不可靠,還是應該開辦長照保險,連同全民健保、國民年金等,架設老年社會安全網,一年固定有一千一百億元的長照保險收入,長照這條路才能走得長久。

保險、稅收,各有利弊

王榮璋批評,長照保險想讓「大菜」一次上桌,但資源不可能一次到位,怎麼可能一年就用掉上千億元?

有的學者還擔心,長照突然膨脹成一塊大餅,恐怕招來財團覬覦,把長照當成一門好生意,將本求利的商業經營導向,恐怕扼殺小而美、社區在地的長照服務。

王榮璋認為,以稅收做為長照財源,才能把財務負擔轉嫁給高消費能力的人,買得起奢侈品、炒作房地產的投資客,經濟能力想必不差,可以為長照多貢獻一些;相對來說,從事農林漁牧的初級生產者,幾乎不會被轉嫁稅負。

長照稅收可用來發展符合地方需求的長照服務,例如:原鄉部落原本就有互助分享的文化,可以透過家庭托顧,由族人照顧部落的老人。不過,這必須先修訂《營業稅法》、《遺產及贈與稅法》,王榮璋解釋,依稅款來源、專款專用,會違反《財政收支劃分法》統收統支的精神。

「把它想像成家裡收入,依照用途,裝入不同的信封,規定甲信封只能用於甲用途、乙信封只能用於乙用途……」
「不料,突然某天有急用,卻只能眼睜睜看著信封裡的錢,不能拿來應急,反倒要向別人借錢周轉,這不是氣死人嗎? 專款專用,對於政府的財政調度,就會產生這種問題,」王榮璋說。

但是,贊成採取保險制度的一方則認為,長照保險制的財務較為安定,何況長照服務不一定都要由政府來做,引入民間活水,才能使長照服務遍地開花,更普及、更社區化。

營利、福利拿捏平衡

陳先生照顧中風的太太十六年,前後請過八個外籍看護;他疼惜外勞飄洋過海賺錢養家,可是每次新外勞進來的頭半年,基本上都在「新生訓練」,根本不懂得如何照顧病人,還讓兩個孝順女兒為了照顧母親,連婚姻都耽擱了,讓他覺得很對不起女兒。

陳正芬說,討論稅收和保險的爭議,還不如先將長照十年計畫中,敵視外籍看護聘僱家庭的排斥條件一筆刪去,二十二萬外籍聘僱家庭馬上有感。勞動部用現成每年五十億元外籍看護就業安定基金,專款專用於提升外勞照顧品質、培植本國籍照顧人力,才是新的思維。

長照十年計畫,公家端出小菜幾碟,試吃都不夠,未來是否應該開放壽險業者進入長照體系,撒出銀彈催生更多長照服務?

借鏡日本的經驗,起初不開放民間投資,後來在財務壓力及經營效能的考量下,還是不得不開放,才有辦法擴充服務能量。未來,台灣如果走上這條路,勢必也要在營利與福利之間拿捏平衡。

摘自《台灣長照資源地圖》

數位編輯整理:邱千瑜
Photo:Takashi .M,CC Licensed.

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