開刀房裡的沉思

葛文德 

我一直無法忘懷在醫學院最後一年碰到的一個病人。那時，我輪到內科見習，輪完後，我就畢業了。資深住院醫師分派了三、四個病人給我照顧。其中有一個是七十幾歲、滿臉皺紋的葡萄牙裔老太太。她說她全身疼痛，老是覺得疲倦，咳嗽，沒發燒，脈搏和血壓都正常，檢驗報告顯示白血球數高得出奇。從胸部X光片看來，可能是肺炎——也可能不是。為她診治的內科醫師讓她住院。我按照內科主治醫師的囑咐，為她做了痰液和血液的細菌培養。由於猜她可能得了肺炎，因此也為她注射抗生素。我每天早晚兩次巡房都去看她，查看她的生命徵象、用聽診器聽她肺部的聲音、翻翻檢驗報告。每天，她看來都是老樣子，咳嗽，但沒有發燒，一直覺得不舒服。我們給她打了抗生素，等她慢慢好轉。我心想，她會好的。

一天早上，七點巡房的時候，她說她晚上睡不著，而且一直冒汗。我們查看她的病歷紀錄：沒發燒，血壓也正常，心跳速率或許比以前稍微快了一點。就這樣，看來和前幾天早上沒什麼不同。資深住院醫師囑咐我，繼續注意她的情況。我說，當然，沒問題。中午，我心裡盤算半夜去看看老太太。我後來才發現，那天早上，那位資深住院醫師又去看了她兩次。

之後，我常常回想這件事。當時看起來這實在只是件小事。可是住院醫師那天早上跟我們巡房，看了老太太之後，他意識到狀況有點不對勁，所以掛在心上。早上巡房時，也掂量了一下我照顧內科病人的情況——他看到的是一個醫學系四年級生，這回在內科輪完就畢業了，要去一般外科當住院醫師。他相信我嗎？他就是不相信，所以自己又去看那個病人。

看病人可不是兩秒鐘的事。老太太的病房在十四樓。那天，我們不管開晨會、吃自助餐，幾乎都是在地下一樓和二樓。醫院電梯總是要等上老半天才來。那天還有一次教學研討會是他負責的，他大可像其他醫師一樣，等有問題，護士呼叫之後，再過去看，或是叫下面的住院醫師去看。但他還是自己去了。

他第一次去看的時候，老太太發燒到三十八度八，於是從鼻套管給她更多的氧。第二次去看，又發現她的血壓掉下來了，護士給她換了面罩式的呼吸器，並且把她轉入加護病房。原來老太太已從抗藥性猛爆型肺炎演變成敗血性休克。等到我知道發生什麼事的時候，已經沒事了——老太太換了新的抗生素，正在打點滴，該用的藥也都用了。因為那位住院醫師的認真和細心，病人才撿回一條命。老太太恢復情況良好，不到二十四小時就退燒了，不必再用呼吸器，再過兩、三天就出院了。

你看，失敗是那麼容易，一不小心就完了。要怎麼樣才能避免呢？在我當醫學生和住院醫師的時期，我最希望自己具備的是好的能力。但是那天，那個資深住院醫師的作為給我很深的啟發：光是能力還不夠，你必須掌握的，不只是病人肺炎的進展以及治療得宜，而是在既定的條件之下——在那特定的時間、地點，以當時可用的資源和人力——掌握細節，及時出擊。我們必須洞視成功背後的幽微，但只是知道還不夠，還必須願意去做。

我們常常在偉大的運動員身上去找尋卓越的祕密。對於像我這樣的外科醫師，運動員的確有可以師法之處，他們的毅力、辛苦的練習和追求精確，在在都值得我們學習。但醫學這個領域還是和運動場不同，運動員失手，頂多是被扣分，醫師失手，病人可能就沒命了。我們真的輸不起。此外，在醫學上，我們的對手是疾病，目標是使每一個人活得久，活得健康，但規則呢？其實，還不明確，也還有很多未知。醫學知識浩瀚無涯，我們愈有斬獲，愈發現我們知道的還是不夠。我們希望能夠做到別人對我們的期待——既精確，又能維持一定的水準。像在我們的醫院，為了治療一個病人，可能要好幾百個人通力合作，從實驗室技術員、輪班的護士到負責氧氣供應系統的人員。我們不只是努力工作就好了，還必須表現出對病人的親切與關心。醫學之所以讓人又愛又懼，正因為我們的成敗關係到病人的生死，也因為醫學牽涉到的層面實在複雜。

書評

高雄長庚醫院外科部 莊錦豪

坦誠、精準、創新——從台灣外科醫師角度看葛文德醫師新作「開刀房裡的沉思」

不少外科醫師看過或聽過美國哈佛醫學院畢業的印度裔醫生葛文德（Atul Gawande）寫的一本書「Complications」，中文版譯名為「一位外科醫師的修煉」，由廖月娟女士翻譯，天下文化於2003 年10 月出第一版。主要從住院醫師訓練時的觀察，領悟到醫學的不確定性，從而探討醫師適任性，師徒傳承以及相關醫學倫理等平常時候都會碰到，但極少數醫師為之發聲，引起共鳴的問題。葛文德醫師筆鋒犀利，廖女士譯功一流，使該書能成為少數在國內之外科界引發巨大回響的著作。 相隔不到四年的2007 年4 月25 日，同一出版社同一翻譯者，又將葛文德寫的第二本書「Better by Atul Gawande」，翻譯出版，中文書名訂為「開刀房的沉思」，副標題為「一位外科醫師的精進」。

這本書的張力和給我的震撼，絕不亞於葛文德的第一本書。記得去年（2006 年）10 月到芝加哥參加美國外科學院的年會，特別聆聽其中一個名為「Surgical Errors and Adverse Outcomes：Impact on Surgical Residents」的專題討論。三名演講者之一，即包括Atul Gawande，當時正好奇這小子才初出茅廬，即在ACS 這種美國外科界菁英雲集的大會大放厥詞，膽子真不小。沒想到日昨在書店看到他的續集，對他本業之外勤於收集資料並寫作的功力，不得不刮目相看，很自然地，304 頁的一本書，就如餓虎撲狼般，一個晚上就啃完，接著換成我—一名台灣土生土養的外科醫師，反芻回饋讀後的感想。

先從該書的「後語」說起，葛文德不甘心一輩子成為美國醫療機器中的一個小齒輪，少了他一個也無所謂，他要成為「異數」，於是努力尋找成為「異數」的五個努力方向－隨口問問，別猛吐苦水，找目標計數，勤於寫作，勇於改變。這本書所記述的內容，正是將「葛五條」發揚光大的寫照。

洗手是每個人每天都會做上幾次的動作，但是能將醫謢人員勤於洗手，杜絕感染的想法，做法，寫成饒富趣味，可看性極高的文章，就需要相當程度的筆功。葛文德從醫院感控人員宣導洗手，却徒勞無功，進入歷史上第一個將洗手減少產褥熱的Ignac Semmelweis醫生（1818-1865）的故事，再導向正向偏差（positive deviation）的做法，讓院內同仁主動參與，勝於苦口婆心的勸導。葛文德把看似枯燥無味的題材，炒成生花妙味的第一章，接下來的每一道菜，就不由得讀者不去品嚐。屢勸屢敗的院內感控人員，在絕望之前，不妨捧讀本書第一章，必定心有戚戚焉看到一線曙光。

伊拉克戰爭搞得布希總統灰頭土臉，但是有一點絕對可以讓他與美國外科醫界的人揚眉吐氣，就是戰場創傷死亡率，不再是多年不變的25-30%，2006 年底的報告，顯示九成傷兵都能救活，法寶無他，各級野戰醫療院所，都能謹守分寸分層負責，儘快控制傷勢，記錄交班細節及預後，需後送者，在第一時間轉出，不會無謂地在前線做複雜處置，耗費人力物力。

身體檢查這件事，常常讓醫生誤觸界限，冤枉栽在醫療糾紛裏。過去老師帶學生做身體檢查，重點多放在技術層面的傳授，教導學生怎麼聽心音，怎麼做肛診。但是「身體檢查要摸那裏，要怎麼摸，由於界線模糊，極容易侵犯到病人的隱私權」，因此控告醫師性騷擾，或醫師，尤其是女醫師，遭到病人鹹豬手的案例，層出不窮。這本書很意外地讓我們發現，強調人權至上的美國，並沒有明文規定，醫師給病人體檢時，一定要有陪診人員或護士在場。有些州有立法，規定「對乳房與生殖器施以醫療目的之外的觸摸，應視為性侵犯而加以處罰」。但是醫療目的的觸摸，與非醫療目的的有何不同？除非太明顯的動作，否則不易界定。英國就有嚴格的規範，「不管你要做乳房或直腸檢查，那怕只是摸摸腹股溝的脈搏，尤其是碰上年輕女病人，如果沒叫陪診人員，你就是自找麻煩的大傻瓜」。葛文徳的父親，是美國中西部小鎮的泌尿科醫生，由於謹守分寸，言談舉止得體，事前一定說清楚要檢查那裏，由病人自己寬衣解帶，凡私處一律戴手套觸診，女性則請女護士在場陪診，因此行醫多年，不曾碰到醫療糾紛。

一輩子行醫不曾碰到官司纏訟的外科醫師很少。在美國律師多如過江之鯽，興訟更是家常便飯，但本書提到遭受醫療疏失之害的美國家庭，有98%沒有提出告訴，找不到接案的律師或害怕訴訟，都是原因，但醫生付給保險公司的醫糾保險金仍然偏高，主要是一旦法庭相見，就是金錢人力與精神耗費的開始，而且所費不眥。作者從疫苗接種的賠償救濟機制，探討成立就濟基金的可行性，雖然無法提出解決之道，但拋出議題討論，也不失其可看性。

行醫是救世濟人的行業，薪事這種敏感的話題，一般醫師都不願談，彷佛「愈在意收入多少，愈會被人懷疑醫術不佳」。但是八O 年代初期，有多篇報告指出，三分之二的美國民眾認為醫師『太愛賺錢』，的確，美國醫師的收入，為一般受薪階級的七倍以上，比其他工業國家的三倍高出非常多。台灣醫師的收費，一向比美國低數倍到十數倍，實施健保以後，台灣外科醫師薪水往下降，心情往下探的情形，每況愈下，雖然可以糊口，和美國醫師比，仍只能自嘆弗如。還好，我們的制度穩定，一般醫師不必為病人的不同保險背景傷腦筋，也不必開口閉口和病人談錢，在高效率的台灣醫界，病人就醫的可近性，方便性，冠蓋全球，而醫生只管醫療，少涉保險給付的繁瑣，未必不是一種福氣。

身為醫生，我們經常會面臨病人死亡或併發症。一兩個個案，或許不足以影響整體治療成績，但如果拿自己的和同儕的成績做比較，除非表現非常突出，多數醫生不會也不習慣野人獻曝，怕自曝其短。但是在網路發達的今天，同儕間治療成績的比較，已漸難避免，何況不管美國的保險公司，或台灣的健保，逐漸傾向「論質計酬」，坦白面對自己的弱點， 尋求卓越的表現，將成為在各專業勝出的不二法門。葛文德在「醫師的成績單」一章裏，特別指出「卓越的表現在於是否能夠看出每日成功率99.5% 與99.95%之間的差別」。他也指出平庸並不丟臉，而且是絕大多數人的命運，但是「選擇那一位醫師為你開刀，由於關係性命及孩子的未來，沒有人會馬馬虎虎，一定選擇最好的」。

這本書還有其他章節，討論印度外科現況以及小兒痲痺症的防治，參與死刑作業的醫學問題，以及Apgar score 等等，與台灣外科醫師所關切的議題較遠，不為文討論。但縱觀全書，可以發現葛文德醫師的視界，和他所關切的醫療範疇，已經遠遠超越第一本書。本人有幸先睹為快，將內容及心得摘錄於本文中，希望能做到不失原義，甚至正確傳達本書之精髓。也盼望有興趣的台灣外科醫師，不要錯過這本好書。

最後，仍要回歸到「葛五條」，每一條看似簡單，但是真要奉行起來卻沒有那麼容易。尤其寫作，葛文德可以藉之紓發自己的怨氣，也讓自己變得更深思熟慮，但是在台灣，寫作已經成為教育上嚴重的問題，單看今年大學國文學測的作文，竟有2104 人拿零分可見一斑。根據商業周刊1012 期的報導，台灣大學生，即使到畢業，寫作質量可能趕不上哈佛大學大一新生。

台灣的醫生，尤其外科醫生，大多絕頂聰明，才智不是問題，願不願動腦筆耕才是問題。寫作也許不是那麼地迫切性，但是外科醫生願不願意動刀之外多動動腦，汲取醫學新知，浸潤人文倫理的書籍，洗滌自己的心靈，値得大家深思。

著名外科醫師、哈佛醫學院外科教授、暢銷書作家、非營利組織領導人。

美國波士頓布里根婦女醫院一般外科和內分泌外科醫師、哈佛大學公共衛生學院衛生政策管理學系教授、哈佛大學醫學院外科「提爾（Samuel O. Thier）講座」教授、阿里亞尼醫藥創新中心（Ariadne Labs）執行長、非營利組織 Lifebox 的會長（Lifebox 致力於提升全球各地的外科手術安全）。2018 年巴菲特、貝佐斯和摩根總裁戴蒙聯手新創醫療保險機構，選任葛文德擔任執行長，為美國的醫療與健保尋找解方。

曾入選 2010 年《時代》雜誌百大最具影響力人物，兩度獲頒美國國家雜誌獎、美國醫療服務研究協會（Academy Health）最具影響力獎、麥克阿瑟研究獎、以及路易士．湯瑪斯科學寫作獎等。

自1988年起擔任《紐約客》主筆，著有《凝視死亡》、《一位外科醫師的修煉》、《開刀房裡的沉思》等書，皆榮登《紐約時報》暢銷書排行榜。

美國西雅圖華盛頓大學比較文學碩士。曾獲誠品好讀報告2006年度最佳翻譯人、2007年金鼎獎最佳翻譯人獎、2008年吳大猷科普翻譯銀籤獎。譯作繁多，包括《賈伯斯傳》、《你要如何衡量你的人生？》、《旁觀者》、《謝謝你遲到了》等數十冊。