當醫生變成病人

諒占勿藥

張作錦

個人比醫生更能保護自己的健康

一九九五年十月廿九日我在《聯合報》副刊上發表一篇文章，題為「忙人」易成「俗人」，慨嘆現代人「外騖」太多，讀書的時間愈來愈少，因「忙」成「俗」。文章開頭的兩段是這樣說的：

有一天逛「敦煌書局」，看到一本不到兩百頁的袖珍小書：《醫生》（The Doctor），講述一位醫生得了癌症，成為病人之後，才發現原來醫生和醫院對待病人有多少不合理。此書雖已出版多年，但沒有讀過的書都是新書，我自己沒有讀過，也知道舍下那個習醫的青年沒有讀過，就買下來寄給他。

三個月後去看他，發現書擺在書架上，還沒動過。他說太忙沒空讀，我就帶回來在路上翻翻。一位七十歲老醫生對疾病驚恐和掙扎的坦白陳述，對醫療倫理的深切反思，想重新界塑人與疾病之間、以及病人與醫護人員之間的關係。那種人性的光輝與智慧，使人感受溫暖與鼓舞。我家那個年輕人說太忙大概是實情，有一天早上八時進入急診室到晚上八時出來什麼都沒吃過。可是他沒有讀這本醫學而兼文學的書，對他的專業知識和性靈涵養，可能都是損失。

後來聽說這本書改編成電影「再生之旅」，我也沒看過。在台灣，像我這樣，從印刷和電波媒體上都沒欣賞過這本書的人，恐怕很多。而這本書真有一讀的價值，於是我就推荐給「天下文化出版公司」負責人高希均教授和王力行小姐，終於有了今天的翻譯本。承主編鄭惟和小姐之囑，寫幾句話，以誌這段因緣。

這本書，除了一些醫藥專有名詞之外，動人而易讀。用我們新聞界的行話來說，叫做「可讀性甚高」。但是我之希望大家能讀這本書，卻是純從「功利主義」出發。

近四十年前，我在大學讀書，受困於「無名咳嗽」。從入學到畢業，它陪了我四年。這四年期間，我看遍了台北大大小小的醫院。對於某些醫院蔑視病人、敷衍草率的作風，經驗與感想都十分豐富。以某一著名教學醫院為例，病人進入診察室之前，要在隔壁小房間換上消過毒的袍子，可見鄭重之一斑。但是當坐在醫生面前陳述病情，我還沒說完，他的處方已遞到我手上，前後不過兩分鐘。而我在隔壁換衣服，脫下穿上又換回，怎麼樣也要五分鐘。

對於到醫院看病，每個人都能吐一大堆苦水，可是醫院有時也有他們的為難之處。病人太多，大家又都往著名醫院擠，不管大病小病不吃藥就不安心。在這種社會環境裡，醫療品質怎麼好得起來？

有病不能諱疾忌醫，要趕快找醫生。像本書作者羅森邦醫師，就因為懷有這種僥倖心態，因而耽誤了醫治時間。可是你一旦進了醫院，則院方做事的官僚程序，醫護人員對病人以「平常心」待之，以及誤診、給錯藥和其他種種意外，都有發生的可能。你有多少機率碰到這些事？碰上了後果又會有多嚴重？那就看你有多少運氣了。

所以說，看病是不得已的第二選擇；第一選擇當然是不生病。人的一生若說完全不生病，自然甚少可能，那就應該努力少生病，以減少去醫院「冒險」的機會。少生病的方法，不外乎營養與運動，這是人人盡知的普通常識，也有不少專書可供參考，問題只是有沒有決心去做。

凡是讀了這本書的人，從羅森邦醫師的遭遇得到教訓和警惕，相信都會增強這種不生病、少生病的決心。那就祝大家：

諒占勿藥！

二ＯＯＯ年五月三十日在台北市

鬼門關回來的菩薩

莊裕安

我當駐院醫師那幾年，格外喜歡布拉姆斯的音樂。我有一個很奇怪的動機，想為遲暮之年提早做準備。我那時在教學醫院看到太多晚景淒涼的例子，覺得自己將來恐怕也難逃此劫。布拉姆斯是個非常寂寞的人，寂寞到必須帶著一絲絲喜悅去享受它，當我垂垂老去時，必然需要這樣的安慰。我那時秉持一個理念，先把布拉姆斯作品的樂理結構剖析好，以備將來不時之需，這恐怕比買人壽保險還重要。

我離開教學醫院後，十三年來只看過兩趟牙醫，和布拉姆斯卻不見疏遠一些。我始終沒有揮去某個陰影，「那種日子」還是遲早會上門。我相信每日所最頻繁接觸的失眠、尿失禁、背痛、膝痠、便秘、暈眩，每一個老人的例行問題，屆時都會一一落在自己身上。借用喜歌劇作曲家羅西尼的一句話，「除了子宮以外的毛病，我都得過了。」我們這行有個秘密詛咒說，你將罹患你最嫻熟的疾病。我現在已經隸屬無所精也無所不精的「一般科」，一般人怎樣老去我就會怎樣老去。

因此，我當然非常喜歡老前輩艾德華．羅森邦醫師寫的《當醫生變成病人》，不只喜歡還常惦念著，將來我也會如法炮製，寫這樣一本「懺情錄」。羅森邦自訂的原始書名我比較喜歡，叫做《親嘗我自己的藥方（A Taste of My Own Medicine）》，真是再好也不過的符籙，它會不斷提醒我「現世報」那樣的輪迴警惕。「藍燈書屋」後來改成一個我不喜歡的書名叫《醫生（The Doctor）》，這兩個字對我來說淡如白開水，一點也不雋永玩味。那是因為好萊塢拍成電影，書商再版後便沿用更廣為知名的電影片名，幸好中文片名（「再生之旅」）又譯得貼切一些。

這部電影由「悲憐上帝的女兒」優秀班底，導演藍達．海恩斯與硬裡子演員威廉．赫特合作，但還是擺脫不了「好萊塢之惡」。編劇先是將嘮嘮叨叨風濕科醫生改成外科冷面殺手，平日咆哮慣的司令官後來備受擺佈，更有虎落平陽被犬欺的強烈對比。赫特也比羅森邦至少年輕瀟灑二十歲，以便安排他與同是天涯淪落人的杜金太太，有段令羅森邦太太撩起妒意的感情，其實杜金太太在原著不過短短輕鴻一撇。九一年好萊塢拍了一對落難兄弟故事，哈里遜．福特在「意外的人生」飾演一個誤中子彈的律師，四肢癱瘓記憶盡失，必須像嬰兒重新學起。好萊塢挑醫生與律師下手，替尋常小老百姓出了一口氣。

威廉．赫特雖然演得精彩，但我還是更加喜歡那個比較沒有「票房價值」的猶太內科老醫生。羅森邦非等閒，他是奧瑞岡波特蘭醫院的風濕科主任，他在這家醫院服務四十年，曾經擔任過內科主任與人事主管，後面那個頭銜正由長子克紹箕裘。羅森邦家族出了九個醫生，包括三個兒子與兩個媳婦、他弟弟與兩個姪兒，一門英烈。他弟弟在同家醫院掌外科，足見聲勢有多浩大，但他們的父親只是個尋常的油漆工。這一切更加對比他得到喉癌之後的失落感，不過六個禮拜功夫，他從別人口中聽到每況愈下的稱呼，「羅主任」、「羅醫師」、「羅先生」、「羅森邦」，乃至最後可能直呼「嘿，你」。

《當醫生變成病人》以第一人稱撰寫，作者並沒有自我吹噓，然而我們還是能從其中感受羅森邦的善良人格。羅森邦可算是德術兼備的好醫生，他的宗教信仰尤其鞏固樂天勤勞的人生觀。這樣的人如果硬要挑剔，約莫只有「紳士派頭」算是缺點。羅森邦貴為醫學與行政雙重領導人，當然不免展露權威面相。對三心兩意的病患，一個果決篤定的醫生，往往抵得過一帖良藥。倘若每個醫生都將心中狐疑的鑑別診斷與替代治療，一五一十詳細告訴病人，恐怕只會增加病人的困擾負擔。因此，倘若羅森邦沒有罹患重症，他一定繼續妙手回春，活在一個救人無數的自信天地。

羅森邦最可敬的地方，就在他不願利用特權，除了醫師同行偶而施予免排隊小惠外，他可是規規矩矩扮演一個安分守己的病人。他難逃誤診與耽擱，像牲畜一般無辜被推進開刀房，提防實習生的糊塗，擔心直線加速器放射劑量不準確……。所有癌症病人的沮喪、擔心、無奈、懷疑、等待、怨懟，他都一一親自嘗過。這趟鬼門關的再生之旅，讓他脫胎換骨，可惜他很難像鳳凰浴火重生。即使他逃過癌魔摧殘，畢竟也到了該退休的年紀，很難如往常一味奉獻。

我們以前在「醫學倫理」課程，學到「視病如親」的訓示，但那似乎是宗教情操而非人之常情。當今大醫院的門診，一診數十乃至上百病患司空見慣，幾乎已經到了「有病無人」的地步。能夠將患者當「人」對待已經不錯了，怎堪要求他是你的「親人」。羅森邦從扮演病人角色，體會他以前沒有好好處理的個案。醫生一旦視專業知識為禁臠，也很容易視病人為禁臠，忽視他們的個別差異。羅森邦領悟到「傾聽」是當代醫生最缺乏的修養，醫生如果願意多花一點心思在聆聽病人抱怨，一定可以找出更多有助診斷的蛛絲馬跡。只有從傾聽這道功夫，醫生才可能更妥當判斷，他該用何種方式，告知病人晴天霹靂的壞消息。

有「病」無「人」的互動關係，當然談不上「人道」那樣的崇高境地。這不只發生在醫生，也涵蓋大部分的醫療從業人員。羅森邦一住院就穿不合身的病人服，感受衣不蔽體的羞赧；被治療技術員毫不迴避，批評脖子太短；技術員溜班出去喝咖啡，交給沒經驗的實習生，膽敢不加掩飾；技術員按錯緊急鈕，導致可能釋放不當劑量的放射；嚼口香糖的接待員，大方說因為他在戒煙……。一個主任級醫生，都可能遇到這麼多烏龍事件，可見平常病患多悽慘。厚道的羅森邦沒有叫任何人付出慘痛代價，他是可以控告最初誤診的醫生，但他回想自己從醫四十年，也從沒被控告過，自己不可能沒犯過類似錯誤。每一次難堪痛苦，都讓羅森邦回憶起一兩件類似的情境，讓不愉快經驗化成自己以及後輩醫生的最佳臨床教材。

「放下屠刀，立地成佛」，那麼戲劇性的比喻，還是留給好萊塢外科醫生威廉．赫特比較適合。但是誰也難否認，羅森邦罹病之後，越是磨難越是慈眉善目，最後真有肉身菩薩的樣子。我不清楚羅森邦醫師最後是否捐獻遺體供大體解剖，但這本書幾乎像是由他自己親手操刀，奉獻有愛無私的全本喉癌之旅。他的功德應在遺體解剖之上，因為他還解剖了整個二十世紀末醫療生態的痼疾。幸好他能健健康康活下來，仔仔細細紀錄這筆福音見證，而我還繼續聽著布拉姆斯。

如果我能從頭來過

愛德華．羅森邦醫師

最近我一直回想起多年前和祖母的那次對話。我去告訴她被醫學系錄取的好消息時，她只說：「醫生很了不起──在你不需要他們的時候。」我聽了很生氣，本來以為她會很高興，以我為榮。沒料到是這種反應。

過了幾年，我開始行醫時，對祖母的話有了靈光乍現的瞭解。我的第一個病人是一位發燒的男性，我出診到他家看病。在那以前，我還不曾直接向病人收過錢。看診完他問我：「費用多少？」我很不好意思回答這種問題，所以很快地說：「十塊錢。」卻驚訝地發現，他好像很滿意，付了錢還向我道謝。那時我心想：「這個行業太奇怪了，我竟然靠別人的不幸來賺錢。」當時我告訴他得了流行性感冒，其實我並不是很有把握，而且我心裡有數，即使他不找我看診，也多半會自己痊癒。

可是，錢是撫平不安良心的良藥。我繼續行醫，愈來愈富有，我深愛我的職業，還把三個兒子也養大成為醫生。

在那些年中，如果我的孩子生病，我一定找別的醫生替他們看病。因為有個同事為自己的兒子看病，卻沒有診斷出闌尾炎，結果闌尾破裂造成腹膜炎，這位父親的餘生都得帶著傷痛的疤痕活著。太太生病時，我也會去找別的醫生，因為有位病理科醫師為自己的太太看病，卻沒有發現她得了卵巢癌。

可是我生病的時候都是自己解決，我認為我不需要別的醫生。後來我才知道，我這輩子都在逃避讓別的醫生為我看病，是因為我不敢面對真相；也因為我知道他們都有自己的侷限。我一直很幸運，直到有一天厄運終於降臨。我從一開始就蒙蔽自己，不去面對早就該知道的事實：我得了可怕的疾病。

我自己生病時，就像我那些病人一樣，希望自己的醫生是神，可惜他們只是人。雖然如此，我還是希望他們能瞭解我生了什麼病、我生病時的感受、我需要他們為我做什麼。這些事他們都做得到，可是有些人就是不做。

曾有人說，要想成為良醫，自己必須先做病人。以我自己來說，成為病人之前，我已經行醫五十年，卻等到生病的時候，才發現醫生和病人根本就不是一路的。站在病床邊和躺在病床上所看的角度完全不同。

如果我能從頭來過的話，我會以完全不同的方式行醫，很不幸的是，生命不給人這種重新來過的機會。我能做的，就是告訴你，在我身上發生了什麼事，希望你我都能從中學到教訓。

醫生也會生病？醫生還是病人？

許禮安

當一位行醫五十年、一家子有九位大醫生的老醫生羅森邦，被診斷為喉癌時，竟然和普通人是一樣的反應：「我怎麼可能得癌症呢！一定是誤會，醫生和護士講話所用的字眼常常很奇怪，他們自己聽起來是一個意思，可是病人聽起來卻是別的意思。」「我自己是醫生，向來都是由我告訴別人他得了癌症，從來就沒有人對我說這種話。」「醫生應該是百病不侵的，怎麼可能得這種病呢！」這是我在對醫生演講時一定會說的，也是絕大多數醫生經常遺忘或是根本不曾想到的：所有的醫生最後都會死在別的醫生手上，就算自我了斷也需要由別的醫生開立死亡證明書。

一直到他在接受放射治療時，隨著治療逐漸的反省自己：「大家都以為癌症只會發生在別人身上，而不會發生在自己身上。」「生命沒有什麼公平可言，身為醫生的我或是所有其他的人，都必須瞭解這一點。我有什麼權利要求自己能例外呢？」所以請你記住，萬一有一天，當你說：「為什麼會是我？」的時候，任何人都有權力回應你一句：「不是你，難道應該是我嗎？」我因此每當遇到挫折打擊，就常會提醒自己：我也沒做多少好事，所以活該是我也應該是我！

因為羅森邦是個資深醫生，一直高高在上，如今落入病人群中，才知道自己曾犯的錯、身為病人的無奈以及身兼醫生與病人的矛盾。「我根本不相信醫生，有時候他們開藥給你，是因為不知道除了給藥還能怎麼辦。」「對病人，我會盡可能得到所有資訊；對自己，我卻不想知道太多。」「我的主治醫師相當無情，什麼也沒有向我保證，可是現在卻有個人宣稱他能提供廉價而沒有痛苦的痊癒方式，雖然他必然是個騙人的江湖郎中，可是我瞭解為什麼有這麼多人趨之若鶩。」

我遇過很多醫護人員，當他還是醫護人員時，所不恥病人的行為，等他落身為病人時，都在他身上出現。小兒科的護士常覺得小病童的母親很迷信，總是要帶病童去收驚喝符水，等到護士自己當了媽媽，不需婆婆強迫，二話不說自動就會帶自己的小孩去收驚喝符水。當他是腫瘤科的醫生或護士時，一定努力勸說病人要接受化學治療，即使只有一成的有反應率，等他自己或家人得到癌症，即使有九成的成功率，他還是很有可能跑去看密醫或拒絕接受治療。這就是我所謂的：「身為病人或家屬的基本人性」。

「曾有人說，要想成為良醫，自己必須先做病人。」「以我自己來說，成為病人之前，我已經行醫五十年了，但卻等到生病的時候，才發現醫生和病人根本就不是一路的。站在病床邊和躺在病床上所看的角度完全不同。」我比羅森邦醫生幸運的是：我從小就常常生病，我是先當慣了病人以後才成為醫生的。雖然如此，我也是一直到在心蓮病房從事安寧療護工作之後，才知道病房天花板的花色非常重要，因為許多病人每日每夜最久的視野或視線就只能集中在那上面。「在我自己成為病人以後，才知道除非你也生同樣的病，否則不可能真正的瞭解病人。」

醫生也會犯錯？醫生不是上帝！

我常說醫生也是人卻常被誤為是神，更何況很多醫生常拖著疲憊的步伐，睜著惺忪的睡眼，在連續上班值班不眠的夜之後，要他永不犯錯是太強人所難了。所以羅森邦醫生說：「宣稱自己從未犯錯的醫生，一定是個危險的傻瓜。」

「醫生的第一考量，就是不要危害到病人；如果你不確定問題在哪裡，就不要治療；如果明明不需要治療，病人卻要求吃藥，就練習有技巧地迴避病人的要求。」更何況有「百分之八十到九十的病人，就算不看醫生、不吃藥，自己也會痊癒。」其實他忘了還有一些是：就算看醫生、吃藥也不會痊癒的病，例如糖尿病、高血壓都是只能控制而無法痊癒的病。

台灣的癌症病人，一直處在羅森邦醫生五十年前的時代，沒有辦法知道自己的病情真相，常常是被家屬聯合醫護人員隱瞞至死都不明白自己是怎麼死的。

後來我才發現：其實絕大多數的病人到最後都是自己知道病情，然後許多病人會隱瞞其已知病情，讓家屬及醫護人員到死都還以為病人不知情。羅森邦醫生從醫學院畢業的時候，沒有醫生會對病人說：「你得了不治之症。」他們會告訴家屬，可是絕不會告訴病人，這正是台灣的現況，由這點算起來台灣還落後美國約五十年。

如今歐美隨著醫學的進步與個人主義的盛行，病人也懂得比以前多，規矩變成「率直地告訴病人真相」。結果證明這種方式對病人而言，是非常殘忍的懲罰。現在他們則教學生「傾聽病人說話，你們就會瞭解他們想知道多少、想知道些什麼，只把他們承受得了的部份說出來。」

至於如何選擇醫生？羅森邦醫生在成為癌症病人之後給大家的忠告是：「我在意的第一要件是誠實與否。我們這輩子最盲目的消費，就是事關健康的醫療了。我們不知道如何比較，所以我期望我的醫生能誠實正直，我希望他的考慮是出於怎麼樣對我最有利，而不是對他最有利（當然更不是對醫院業績或是對健保給付最有利）。」

「所謂醫療倫理，是指怎麼做對病人最好，而不是對醫生最好。」

「醫生是獻身來幫助病人的，可是大多數的醫生，把焦點放在診斷，而不注意病人有什麼感受。」

更何況很多典型的醫生，沒有辦法坦率地對病人說：「我不知道。」羅森邦醫生花了很多年才學會說這幾個字，我比他笨的是：我從一開始當醫生就知道我不知道的事比知道的多得太多了，而且我也太早就發現身為醫生的無能為力，我根本無法擊退病魔，更不可能打敗死神。在治病救命的醫生職責背後，死神同時對著醫生及病人露出猙獰的笑容！

羅森邦醫生在經歷治療之後，給予醫護人員的教導：如何照顧重病患者？有幾點是必須做到的：第一，不能讓病人久等。因為「醫生所能做的最殘忍的事，就是讓病人等待。」第二，要把壞消息說出來。盡可能溫和，但勿拖延或掩飾。第三，不要怕表現自己的感情。要表達你的關心。第四，每個醫療程序都要溫和地進行。

他沒提到的是：每個醫療程序都應該經過病人同意！因為在歐美這已經是理所當然的事，但是在台灣的醫療體系，這樣的醫療自主決定權，卻還不是病人的「基本人權」，被家屬或醫生決定的情況與機會太高了。我今天才遇到一位癌症病人的哥哥，在意識清楚的病人背後對我說：「看他還有什麼器官可以用，把它都捐一捐，我看他這樣太痛苦了。」而病人剛剛才在哥哥面前對我說他現在沒有什麼不舒服。

「病人死亡是常有的事，而每次我都免不了會沮喪和內疚。病人希望我能救他們的命，事實卻是，我經常失敗。」羅森邦是風濕科醫生，醫死病人的機率不高，都不免有這樣的感嘆。至於我，一個家庭醫學科醫生，最近七年多來，從事安寧療護工作，手中死亡近二千位病人，醫院簡直可以頒個「開立死亡證明書冠軍」獎牌給我了。每次隨著病人的死亡，我失去了我與病人同在的一部份，卻也多出了病人教導我的一部份。

「有些以前我不在意的事，現在卻會困擾我，我知道這和生病的經歷有關。我不再能把自己的感覺剝離。」每當我接受採訪被問到：你在心蓮病房印象最深刻的例子是什麼？我總是很難回答，因為太多了，每個病人都是我獨特的經歷。現在我會說：我已經寫了兩本書「在心蓮病房的故事」、「一個安寧醫生的手札」來回答這個問題，而且我還繼續努力在寫續集，以不負病人用全部生命給我的諄諄教誨。

醫生也會死亡！醫學已經變質？ 

莊裕安醫生在序言中說：「我們這行有個秘密詛咒說，你將罹患你最嫻熟的疾病。」

羅森邦醫生則更進一步說：「醫生之間有個迷信，認為醫生會死於自己專精的疾病。」

「其實我恐怕還是不自覺地以為自己是上帝，否則我怎麼以為自己是不死之身，從來就沒有思考過自己的死亡呢？我憑什麼認為：這些事不會發生在我身上呢？」心蓮病房的護士曾半開玩笑對我說：「那你不會死了，因為你根本就不會治療癌症，你只會治療感冒。」

羅森邦醫生說：「有時候病人會死在醫院裡，甚至醫生也會。」

「原來病人並不期望我能為他們創造奇蹟，這是牧師的責任，他們只希望我盡最大的努力，並在失敗的時候，還能關心他們。」

其實以我的經驗：不只是醫生，還有護士、志工、法師、修女、神父、牧師、董事長、總經理、大地主、無業遊民、老人、青年、小孩、部長、院長、甚至總統，將來都可能會死在醫院裡或是家裡。有一個腦筋急轉彎問題：「世界上死最多人的地方是哪裡？」答案是：床上！不是在醫院的病床就是在家裡的臥床。能死在床上也算善終，最好別死在荒郊野外。

羅森邦醫生在治療之後嚐到了一種新的苦藥：醫療帳單。有句俗語說：「上帝負責治病，醫生負責收錢。」不過現在已經改成醫院（健保局）負責收錢了。他說：「即使我自己是醫生，都看不懂帳單上所列的明細是什麼意思，有些費用還列在其他這一項，誰看得懂其他代表了什麼呢？」這是很多醫院用來欺負善良老百姓的伎倆，如果連精明似鬼的醫生都看不懂醫療帳單（以及自己的薪資明細表），那其他員工與病人當然就更加容易被管理以及修理了。

羅森邦醫生的祖母說：「醫生很了不起—在你不需要他們的時候。」

羅森邦醫生自己心裡想：「這個行業太奇怪了，竟然靠別人的不幸來賺錢。」

「醫學的矛盾在於醫生因為獻身幫助病人而受人推崇尊敬，可是他們卻靠病人不幸的遭遇來賺錢。」不過根據他的經驗：在開始講究醫院管理之前的時代，你可以花點時間來做「沒有生產力」的事—關心病人的生活，而不只是看病而已。而根據我的經驗：慈善醫院應該做的是值得做但不一定會賺錢的事，如果慈善醫院口說慈善，骨子裡卻還拼命想賺錢，那簡直比財團醫院更不如了。

「當我開始行醫時，認為這是獻身幫助人類的專業，醫師看似能掌控一切，可是病人卻是他的主人，是病人出錢雇用醫師來看病的，所以醫師應該盡力為病人謀福利。今天卻變了，新的主人是政府的醫療保險制度、保險公司、醫院的管理人員。醫師變成大企業雇用的零售商，看的是財團的臉色，而不是病人的需要。我終於知道自己為什麼不快樂了，行醫不再是件充滿樂趣的事。」

這是羅森邦醫師在天下文化出版的「當醫生變成病人」一書中最後所吐露的心聲，我恐怕這將成為今後大多數良醫的沈重心事。

許禮安92-2-6（四）癸未年初六子時增訂於安思書房