血液中的騷動

後記　許諾一個免疫的未來

霍爾

一九九三年一月二十六日，距柯禮用混合細菌疫苗打進十六歲少年費根、首次在人體使用癌症疫苗之後近一百年，柯禮留下的成果又在科學界浴火重生，這一刻特別甜美。腫瘤免疫學界的頂尖學者歐德，在紐約一項研討會開幕時，提醒與會者：「當今許多免疫療法和一世紀前柯禮首創的方法大同小異。」

歐德向來都比很多同行更著迷於柯禮的研究，但顯出這句話分量的，是由於在座的當代免疫學專家都算是繼承了柯禮的成果。在座的有研究細胞素及腫瘤抗原的頂尖人物、基因療法和免疫細胞後天轉移的先驅、Ｔ細胞移植和抗體專家等等關鍵人物，他們的臨床研究讓這個起起落落的領域注入活力，重新出發。歐德把他們的研究都上溯到柯禮，可以說回答了許多人對柯氏疫苗始終揮之不去的疑問，雖然不是正面作答，意思卻很明白：沒錯，柯氏疫苗確實有效！

我們仍然不明白柯氏毒素如何作用，也不明白為何又時常不管用。然而過去半個世紀，尤其是遺傳工程問世之後，所累積的大量免疫學和分子生物學證據，讓我們可以合理推論出柯禮的疫苗是怎麼作用的。我們今日不只可以用分子術語來分析柯禮粗糙的療法，也可以把目前很多免疫療法視作柯禮現象的延伸。

■說不出口的「痊癒」

雖然過去一世紀來，主張免疫療法的人士一再許諾，又一再令人失望，紀錄比政客還差，但如今我們有充足的理由，再次許諾前途有望。不過這一次的許諾，或許背景和以前不同，更合乎實際。

癌症研究最不敢輕易提起的，就是「痊癒」一詞，不過病人葛茲或許至少可以提供另一種長壽的祕訣（見第八章）。目前，好幾種在測試的免疫療法看來都很有希望，在有些病例中，至少可以把淋巴癌、惡性黑色素瘤、白血病轉變為慢性病，活得更長，毒性也不高。但這些方法沒有一個是「真正」能治癒癌症，然而二十世紀研究成果得到一項清晰的訊息，就像諾貝爾生理醫學獎得主梅達華在四分之一世紀之前所說的：「癌症不是單單一種疾病，也不能只靠一種方法就治癒。」梅達華也預測：「由目前的趨勢來看，治療癌症病人愈來愈像做研究，先由夠格的醫生從頭到腳為病人做仔細的生化、病理、免疫檢驗與評估，然後針對病人的狀況，用一套或好幾套方法治療。醫生要能衡量眼前的各種數據，舉凡腫瘤的位置、惡性的程度、病人本身的抵抗力，然後對症下藥。」

有人把利用免疫系統治病稱為「應用免疫學」。這種方式在過去一世紀中，進展都是小步前進，而不是一飛沖天。如果光看免疫學的基礎研究，那麼進步真是驚人；如果以病人的福祉來看，進步就要大打折扣。然而近年來的研究不同於以往，因為免疫療法已經改頭換面，成為以分子技術和知識為根基。雖然過去幾十年一點一滴多少有這種轉變，但一直到了重組ＤＮＡ、單株抗體、Ｔ細胞選殖等問世後，免疫學家才真正超越了史隆爵士籠統稱呼的「血液騷動」。不過眼前還有重重難關，例如腫瘤很聰明，懂得躲避免疫系統。

如今，腫瘤免疫學這一行態度樂觀，而且已有穩固的分子知識為基礎。最令人滿懷希望的一點，可能是整門研究算得上才剛起步而已，有數不清的藥物組合正等著測試。如果免疫療法的歷史可為殷鑑，那麼在找出合適藥物組合的冗長過程中，必然會意外連連——當然免不了也會有不愉快的意外。正如梅達華所指，癌症依人而異，和遺傳、生活方式、經歷都很有關係，同樣的，對療法的反應也因各人的免疫系統而有所不同。

■讓譬喻更真實

醫生和通俗科學作家常用軍事用語的口氣，來形容免疫系統，例如說殺手Ｔ細胞、天然殺手細胞會攻擊、剷除、摧毀、擊退入侵者、外敵等等。這些戰鬥語詞像野草一樣，到處可見，本書也不例外。

現在或許該是讓這些常見免疫譬喻退伍的時候了。史隆爵士所說的「血液騷動」，是一個漂亮的比喻，用來形容正常身體狀況下體內活動的雜音。但我們如今知道，免疫系統不只是任意出一些怪聲，而是能快速精確地反應。免疫反應如此協調有致，或許用美麗的樂章來比喻更恰當。我們可以把二十世紀的免疫學研究視為分子與細胞考古學，不斷挖掘出免疫交響樂的樂器，研究樂器的用途以及使用的方法，每有新發現，都為樂章添加了更豐富的旋律和音色。美妙的樂章向來就在，只是我們漸漸才有了欣賞其中奧妙的聽力。

把這種音樂的比喻延伸，未來免疫學研究的一個重點，應該是從獨奏的欣賞擴大為合奏的分析。其實這樣的研究已經進行有一陣子了，這類研究無以名之，姑且稱之為「計時免疫學」（chrono-immunology）或「脈絡免疫學」（contextual immunology），或許能發掘出不少耐人尋味的真相，例如各種樂器怎麼合奏？哪種樂器主奏，哪種協奏？在人體這個演奏廳，碰到感染或疾病，樂隊如何隨機應變，做即席演奏？哪些樂器演出變奏？

最後要稍提的是「神奇藥彈」這個詞。過去一世紀以來，這個詞有如玩過交頭接耳的傳話遊戲，傳到後來，意義一變再變。艾利希在一九○八年創出這個詞，當時是用來指能精準有效消滅某種病的單一化學藥物。其後數十年間，「神奇藥彈」變成指能神奇地對準癌細胞攻擊的藥物，不論是細胞素還是免疫細胞皆然。生物醫學界一直都想找出這樣的神奇藥彈，但對免疫學來說，這種做法實在是有勇無謀。

過去二十年來，如果說我們學到什麼教訓，那就是免疫系統不喜歡獨行鏢客！研究一再顯示，免疫系統的作用是靠協調、合力、時機、多重機制，也靠靈巧細緻的變化，不是用當頭一鐵錘敲下去的方式。柯禮時代只知其然不知其所以然的研究是如此，遺傳工程問世後的分子研究也是一樣。也許到了該把作戰比喻束諸高閣的時候了，改用更崇高、更能鼓舞人的觀念，才能配合這麼神奇的系統。免疫作用可以想成是交響曲，只是我們還沒完全聽懂。歐德說過，等到我們聽懂了，「一定有如馬勒的音樂。」

■躁鬱的拜金社會

我們活在科學行銷的時代。只要股票市場盯著生物技術公司，只要科學家仰仗申請經費來做研究，那麼不管學術界還是私人公司的科學家，都會你堆我擠，搶著推出成果，嘈雜之聲，絕對比不上馬勒美妙的樂章，至少二次世界大戰之後就一直是這種情形。

成功與失敗交替上場，希望與失望互相循環，已經成了這年頭生物醫學研究的主要劇情。如果我們重視資訊自由流通（我們當然應該重視），那就很難避免吵吵鬧鬧搶新聞的大混戰上演，介白素二號的首批報導就是個例子。但社會大眾要有心理準備，這樣躁鬱症般的起伏情節會讓我們付出代價，例如我們很可能會因為新藥物不成熟、計畫不周、時間過短的測試無效，而太早放棄說不定大有療效的藥物。

低潮的相反是過度興奮。生物學家如今成了創業者，就有可能為了金錢利益而大肆吹捧新藥，最後反而害了新療法。渥斯（Barry Werth）所著的《價值連城的分子》（The Billion-Dollar Molecule）讓人讀來興趣盎然，全書最大（雖然也許並非作者本意）的優點之一，是凸顯了科學「故事」這種觀念的重大演變。以往科學界的「故事」是指經過多年一連串傑出的研究之後，開花結果成了新的重要領域。講起來總是用過去式，因為是已經完成的事實。在渥斯的書中，如今「故事」成了創業科學家描繪的遠景，用的是未來式，好籌募資金。過度吹捧的作風，或者說好聽一點是發布了誤導大眾的消息，在如今的社會文化中，不久就會獲得原諒，所以虛構的故事之下埋著大金礦，故事只要好聽，聽起來合理，真偽反倒其次。

然而這種當代科學的故事作風，讓大家期望與失望交雜，長期而言，如果碰到了病人好轉，或是碰到更常見的掙扎求生的情況，影響會非常重大。不切實際的期望會使整門研究一蹶不振，單株抗體就是例子，而基因療法搞不好也會重蹈覆轍；反過來說，過度悲觀會使研究拿不到經費，沒人願意投入，不能一步步穩健有所進展，而穩健求進步正是新藥研發真正該有的做法。

介白素十二號正步上反面教材的路。雖然它很可能當作疫苗輔助劑，用來對付瘧疾、肺結核、利什曼原蟲病、血吸蟲病等傳染病，但這些病是第三世界特有的，利潤不大，市場經濟的現實使得藥廠不得不以測試抗癌效果為優先。名副其實、價值連城的干擾素分子則是正面的歷史教訓。干擾素曾譽為神藥，後來又多次為人棄如敝屣。如今雖然沒人完全了解它的作用，但已經證明對很多疾病都有效。除此之外，對研究人員來說，一宗特殊的病例可能和一排漂亮的數據一樣令人靈光湧現，說不定影響更深，例如金納看到了牛奶女工而有靈感，柯禮遇見了史坦和左拉，奎沙達碰到葛茲，李維碰到卡爾，羅森柏遇見「狄安吉洛」和後來的泰勒，都是這樣的例子，每一宗都引發了新的見解，因而發現了新分子和新療法。病人對生物醫學的進步貢獻很大，只是一般都沒有把功勞算在他們頭上。他們是免疫療法的無名英雄，開啟了生物奧祕的大門。

■免疫療法大有可為

每一行裡，老一輩總是比較穩健謹慎，年輕一輩則滿腔熱誠，躍躍欲試。然而如今連有些穩健的科學家都認為，免疫療法這一行的時代不僅來臨，而且會成為治病的重要方法。

「我個人很樂觀，」約翰霍普金斯醫學院能幹的年輕科學家龐道爾說：「這一行不再像過程不明的黑箱，不再像搞不清成分的雞湯……我們這一行最好多花點腦筋，設計好一點的臨床試驗，例如接種卡介桿菌來抗癌的有好幾千人，從中卻整理不出有結論的資料。要改進這一點的關鍵，在於一定要由受過科學訓練的科學家來掌控這個領域，主持臨床試驗。現在我們正朝這個方向走。不出十年，癌疫苗會大有可為。」

我們過去一世紀對免疫系統的研究進步非凡，尤其在過去十年中，更是大放異彩，但離完全了解免疫系統還差得遠，也很難推測以後究竟是能隨心所欲操縱免疫系統，還是只能沾上邊、做起碼的改變而已。

中共總理周恩來一九七六年過世前不久，有人問他，一七八九年的法國大革命總結來說，算不算是好事。「你想必知道，」他回答：「現在未免還言之過早吧。」同樣的，現在要評斷調整免疫力最終對治病有多大作用，也言之過早。但和以前不同的是，如今有充分的理由，特別是充分的科學理由，讓我們覺得光明在望。

1951年出生於美國俄亥俄州的克利夫蘭。為資深的新聞記者；16歲起，從《芝加哥論壇報》開始新聞記者生涯，曾任《華盛頓郵報》體育記者、《舊金山紀事報》任務記者、《美國羅馬日報》總編輯。 後來專注於科學與醫學寫作，超過二十年；著有《看不見的邊境》（Invisible Frontiers）、《繪製下一個千禧年的地圖》（Mapping the Next Millennium）、《血液中的騷動》（A Commotion in the Blood，中文版由天下文化出版）；曾為《紐約時報雜誌》報導若干封面故事，也常在《史密森》、《希波克拉底》、《國家地理雜誌》、《科學》、《健康》、《大西洋月刊》等雜誌發表文章。 霍爾曾獲得許多讚賞與榮譽，包括《MIT科技評論》稱譽他是美國的「最佳生物醫學記錄者」，《血液中的騷動》榮獲癌症研究所（Cancer Research Institute）柯禮獎，以及本書榮獲美國的全國科學作家協會「社會中的科學新聞獎」書籍獎。 他目前與妻子、兩個小孩居住在美國紐約布魯克林。