在宅醫療：從cure到care

翻轉病房動起來，找回醫病的原初   

四十歲的你，正在北部打拚，是否曾經為了陪伴親人回診，從台北回到中南部，請假一整天。
五十歲的你，是否擔心南部家中獨居長輩又跌倒，到底該不該送他進機構，天人交戰。
六十歲的你，退休不久罹患癌症，每月往返醫院，不想勞煩子女陪同，又不知道該如何開口？
七十歲的你，獨自一人的夜晚，發燒不知所措，不想打擾兒孫，只能撥給救護車。
八十歲的你，簡單心願，希望待在熟悉的家到最後，提心吊膽，隨時會被送進安養院。
九十歲的你，其實早就準備好，又聽到家人為了還要不要急救爭吵，只希望這一切趕快結束。

這些都是你我身邊上演的真實狀況，人生每階段都會面對。

年初回日本過新年，遇到家人重感冒，讓我有機會到鄉下診所陪病。老診所的意思是，守護村莊，五代都是醫生的世家。據說冬天時，為了讓河川對岸的村民過來看診，已經過世的老醫師父親還搭建臨時便橋。

親切的媳婦醫師說，我們要檢查一下。於是刷了一下鼻孔，扎一下手指。我們還沒走出診間，血液檢驗結果，已經在我面前，白血球和發炎指數低，流感快篩陽性，確診為病毒性感染，我們只拿到抗病毒藥物和普拿疼。

一星期後我回到台東。鄰居長輩，為了每三個月驗血追蹤，搭乘公車一小時到市區，忍耐飢餓，等候看診。兩小時之後終於看到醫師，抽過血再搭乘公車回家。兩則案例，形成強烈的對比。我們在日本見到，快速檢驗工具，先進檢查設備，如手機大小的超音波機器，已經廣泛的使用在在宅醫療。

科技的進步，搭配在宅醫療，未來的就醫型態將改變。有別於住院醫療、門診醫療，在宅醫療是第三種醫療。大幅減少往返醫院付出的社會成本，家屬陪病時間，節省醫護寶貴時間，站在地球能源有限的角度，在宅醫療永續又環保。最重要的是，在宅醫療滿足就醫不便國民的期待，創造更有生活品質的醫療。

在宅醫療支援照顧者，與不同專業者早期合作，協助入院和出院的連繫。前端的健康管理，早期治療，預防失能，後端的預立醫療計畫，居家安寧療護等。配合在宅醫療衍生的資訊共享，資通訊應用（ICT），送藥到府，輔具租借等相關產業，未來的市場可觀！在宅醫療的宗旨，支援在熟悉的家生活到最後。在家生活，九成五是照顧，醫療只佔五％，卻是滿分的關鍵，達成一百分「在地終老」。

二○一四年十月，意外開啟這段研究「在宅醫療」的旅途。受到衝擊的我，回台灣之後，寫下一篇網路文章「在宅醫療實現社區安寧」。回顧在台灣實踐在宅醫療的歷程，我發現，這個世代醫護人員，何其有幸，在有保險制度支持下走進病家，找回醫病的原初關係，卻也在制度規範下，自我設限。

本書穿插二○一五年七月，我與嘉義一群志同道合的朋友，制度與規範邊界遊走的在宅醫療的嘗試，二○一六年九月我在新東家，台灣最小的大醫院，沒有圍牆的台東聖母醫院，開始在偏鄉從事在宅醫療的見聞。大量介紹日本在宅醫療的先進案例，發展脈絡。面對超高齡少子社會，翻轉病房，在宅醫療，並非顛覆體制，而是找回「原本的樣子」。打開白色巨塔，看見無圍牆的醫療。

本書承載許多人的生命故事，許多制度外的嘗試，許多朋友的期待，許多美好的回憶。感謝家人和親戚，隨時待命，給我們支援。感謝親密的夥伴，祐紀子。沒有她的無償奉獻，關於日本在宅醫療中文資料，便不會如此豐富。祐紀子投入在協助台日之間的連繫，整理、翻譯校閱資料的時間，早就足以完成她的博士學位論文。感謝孩子們無時無刻的歡笑，鼓舞我們繼續走下去！

2016/01/23 靜謐台東

讓在宅醫療　蔚為風尚

黃勝堅　台北市聯合醫院總院長

八十九歲的阿公髖關節骨折，置換人工關節，十天後出院，但他獨居在沒電梯的老公寓三樓，如何上下樓、三餐怎解決、回診又該怎麼辦？

九十二歲的阿媽，失智、行動不便，無法自行到醫院就醫，幾乎都是由家中親友代為掛號領藥，或是由外籍看護協助就診，在醫師無法直接面對病人與有效溝通下，病人需求往往被忽視，這是當今都市化醫療典型案例。

失能長者的照護服務一直是我國重要的施政方針，隨著老年人口快速成長，慢性疾病與功能障礙的病患比率急劇上升，也讓失能人口大幅增加，導致長照需要與家庭照顧負擔日益沉重。因此如何了解長者所需，使其獲得適切照護，這是當前面臨的重要課題。

為了將診間搬進民眾家中，過去一年來北市聯醫居家收案約一千七百二十五人，在宅醫療團隊除了基本的家庭訪視、身體檢查、治療處置外，亦花費很多心力在資訊設備的建構上，讓醫師可以直接在民眾家中開處方。我們深深感受到，無論是長照計畫或社區醫療的推動，最重要的核心精神就是要「以病人為中心」，提供可近性、方便性的醫療照護服務。

每個人都希望自己到七、八十歲還能自主活動，甚至還能從事生產，然而身體敵不過衰老，一旦進入失能階段，在台灣大部分的人就會認為必須加重醫療需求。從健康到死亡是一個時間的進程，失能也有輕重之分，事實上，這些行動不便的輕中度失能者，他們最需要的不是醫療處置，而是居家生活的照顧及協助，這也是最容易被忽視的地方，尤其是那些隱身在社區裡的獨居老人和弱勢族群，更需要資源的有效介入。

醫療應是解決問題，而非製造問題。我常說，社區醫療不是一個例行公事，而是一種生活態度的交流，醫師走進案家不只是看病，更觀察病人家中的環境、家人關係等，從心出發，才能真正把病人照顧好。當醫師聽到病人對他說：「我希望臨終前不要太痛苦，也謝謝這些日子你的照顧。」這樣信任與承諾，才是在宅醫療服務真諦。長久以來醫師依附在醫院之中，沒有走出白色巨塔是看不見病人的真正需要，行醫多年，慢慢體悟到病人的心病其實比生理上的病還多，而心理上的需求往往是在診間看不見的。但全國現階段多數醫療院所對在宅醫療仍存觀望，推動量能明顯相當不足，需要更多的基層醫師和醫療單位投入。

「介入生活、守護生命」，將醫師帶進社區中照顧病人健康、病人則滋潤醫師心靈，讓民眾從健康到死亡，都有醫師在身邊守護，不僅能實踐在宅老化，更能建立起一個健全、互信且永續的醫療體制。

本書透過余尚儒醫師至日本見學覺察，跨越文化藩籬，著實還原醫療最初的樣貌，我們相信面對最應該被照顧的弱勢者，卻無法提供更好的服務，這是身為醫者最不願意看到的。有許多事不能短視，必須將眼光放長遠。因為，「真正走入社區才會發現，要取得病人的信任，不是在診間，而是要在他的生活中。」很多對的事情是無法用利益來衡量，就像很多人會認為，到社區訪視是吃力不討好或心理上產生抗拒，但只要踏出一步，就會發現醫病關係不同了，那份來自病人信任及感動，才是注入台灣現今醫療文化的強心劑，我們希望能凝聚更多人的共識，只要每一位醫師每週空出一段時間做在宅醫療，就可以讓台灣民眾享有平等的醫療人權，期待有朝一日「在宅醫療」形成一股大家都跟隨的風氣。

營造一個讓長輩安心生活、家屬放心的社區整體照顧

吳玉琴　立法委員

台灣自1995年開辦全民健康保險已超過20年，台灣健保體制走向專科化、高科技化，目前制度呈現的問題，是讓一個有多重慢性疾病的長輩多診次看病，有重覆用藥的風險、多重檢查及看病的成本高(掛號、車程、照顧者陪同)等問題。台灣目前10%～13%的老人用了三分之一全民健康保險門診及住診的支出，未來2025年台灣有20%老人的超高齡社會，若依目前健保的制度運轉下去，如何面對超高齡社會的到來？健保制度應該及早重視與面對高齡社會對健保財務及制度的挑戰！

當我在2001年參加台南市YMCA舉辦的研討會，有幸聆聽了「日本NPO支持在宅照護診療所．市民全國網絡」會長苛原實醫師對於日本在宅醫療介紹，了解日本近二十年推動在宅醫療的服務模式，已從「醫療本位」的思考走向「生活本位」的思考，隨著日本高齡者的快速增加，醫療已由治癒性醫療轉變到支持性醫療，對於在宅老人的照顧與支持，更結合醫療與長期照顧的合作，透過跨專業、多職種的合作模式，提供在宅老人更有尊嚴的活著及更有品質的生活。

經過2002年至2015年我多次安排醫界與長照領域夥伴參訪日本在宅醫療的制度與實務（千葉縣松戶市、長野縣佐久市），也二次受邀參與「日本NPO支持在宅照護診療所．市民全國網絡」年度大會（四國高知縣、北海道札幌），更在台灣舉辦多場台灣與日本在宅醫療與長照整合的經驗交流論壇、座談會，希望促進台灣各界對於在宅醫療的了解，進而推動台灣實施「在宅醫療」。在立法院陳節如前立法委員的協助下，及我以老盟秘書長的身份擔任全民健康保險會委員身份，於2014年在健保總額協商中，將2015年「其他預算部門」中增加「居家醫療」的預算1億元，可惜2015年健保署將居家醫療的服務僅限縮在中低及低收入戶身份的病人才能「收案」，真正可以利用者很少。

但我不氣餒，多次與衛福部官員對話，安排到日本參訪在宅醫療業務，希望政府部門對在宅醫療更多了解，對醫生到宅執行的醫療服務能多一點信任，2016年開始為期三年的「居家醫療照護整合計畫」，個案身份沒有限制，接受服務的人數在增加，特別是台北市立聯合醫院在黃勝堅總院長的支持與帶領下，很多醫師願意走出白色巨塔，走進家中幫病人看病，以病人為師，串起美好新「醫病關係」。但這還不夠，健保署的行政作業繁瑣，醫師需事前報備、配帶的裝備多、現場刷健保IC卡……等，令想投入的醫師們却步，所以仍需要持續督促健保署改善行政作業，提供更友善「在宅醫療」的措施及給付制度。

余尚儒醫師是我推動在宅醫療過程中，一位非常投入的年輕醫師，不但長時間遠赴日本了解日本在宅醫療的制度及實務經驗，這本書不僅分享他在日本的參訪經驗，更結合他在台灣自行在社區執行在宅醫療與長照結合的經驗，想帶給台灣翻轉病房的新觀念。超高齡社會的照顧思維確實需要重新翻轉，應該從醫院治癒導向（cure）的醫療，轉變為以照顧（生活支援）導向（care）的在宅醫療，越高齡長壽的長輩，困擾他們是慢性疾病、失能、衰弱，大多無法治癒的情況，以治癒為導向的醫療思維，將創造更多無效醫療。

台灣長照2.0在2017年正式啟動，這是一個30分鐘車程的社區為活動範圍，以使用者為中心的社區整體照顧的模式，不僅將服務對象擴大，也擴大服務內涵，往前端銜接衰弱老人的照護預防服務，向後端銜接在宅醫療及在宅臨終安寧服務，結合醫療、長照、照護預防及生活支援等各項服務，由跨專業團隊的合作，共同努力營造一個讓長輩安心生活、家屬放心的社區整體照顧。

余醫師在書中分享北海道夕張市的經驗，讓我非常動容，因為台灣偏遠的農村及原住民區，在醫療和長照服務嚴重不足的情形下，非常類似夕張市的經驗。北海道夕張市2015年老人人口高達47%，在發生「醫療崩壞」後，卻出現「奇蹟」？在夕張市立醫院倒閉後，轉以「有病床的在宅療養支援診所」提供在宅醫療，需要急性醫療則透過直升機轉送附近大型醫院治療，穩定後再回到自宅療養，接受在宅醫療，最後在家安老，財務上反而減少不必要的醫療支出。

夕張市的醫療奇蹟有三個支柱：一、充實的在宅醫療和照顧；二、居民對臨終觀念的改變；三、鄰里之間互助的網絡。這不正是目前台灣長照2.0努力推動的社區整體照顧的模式，結合在宅醫療及長期照顧，加上社區鄰里的互助力量，共同守護社區長輩一起安老，而我們更需推動「善終」的概念，改變長輩及家屬的觀念，選擇「盡人事，知天命」，接受在宅自然終老的觀念。

這是一本對於台灣及日本推動在宅醫療的入門書，余醫師以敘事、說故事的手法撰寫，非常容易閱讀，在社區發生的故事卻能深深打動人心，讓我們能體會在台灣推動在宅醫療的必要性及迫切性，特別在偏鄉原住民區域的服務，主動到病人家中「往診」，是病人與家屬多麼急迫需要的醫療服務。

「在宅醫療」在台灣才剛開始起步，未來在宅醫療的推動，我在立法院仍會努力協調衛福部、健保署建置友善在宅醫療的服務模式及給付制度，但也要邀請更多熱心的醫師、牙醫師、藥師、護理師、職能治療師、物理治療師、營養師、社工、照顧服務員……等好夥伴，一起加入在宅醫療的行列，先驅者的道路雖然崎嶇難行，但在開創台灣超高齡社會的新醫療政策過程，不能沒有大家的參與。

余醫師是我的好朋友，研究日本在宅醫療第一人的台灣醫師。相信余醫師的書，對台灣在宅醫療發展會有幫助。

——中野一司　日本在宅醫療先驅

「居家」不只是地理位置從醫院到家庭的移動，更是醫者從醫療專業世界走入病人生活世界的挪移，其中所意涵的人文關懷將成為醫療專業的寧靜革命。

——王增勇　政治大學社會工作研究所副教授

啟動醫療和社福的翻轉，開創照護和生活的連結，實踐尊嚴活的在家終老。

——林玉琴　戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院社區服務部副主任

日本的成功經驗明確告訴我們：社區化的在宅醫療可以提高生活品質、延長壽命、降低醫療照護支出。謝謝余醫師將自己奉獻於在宅醫療，且樂於分享見聞！衷心推薦此書！

——林世嘉　台灣醫界聯盟基金會執行長

這是一本對於台灣及日本推動在宅醫療的入門書，余醫師以說故事的手法寫來，非常好讀，地方上的小人物卻能深深打動人心，讓我們體會在台灣推動在宅醫療的必要性及迫切性。

——吳玉琴　立法委員

一個人也可以在家平穩死。我希望透過余醫師本書，讓更多在台灣人知道。

——長尾和宏　日本在宅醫療名醫

體認困境，學習、實踐並擴散，余尚儒醫師直接用行動告訴大家，烏托邦在步履中！

——林金立　台灣自立支援學院執行長

向堅持推動在宅醫療的平凡醫師余尚儒的不平凡勇氣致敬。

——林萬億　行政院政務委員

全人全家全社區照護的典範，值得民眾及所有醫護人員一讀再讀的好書。

——邱泰源　立法委員

余醫師每天積極地在每一個他相遇的家中建置生活支援導向的醫療系統，也使家人能對安寧的親人微笑說再見，真正達到家是一個給我們居住和安全的地方，也是一個可以盡情釋放情緒的好地方。

——涂心寧　台灣居家服務策略聯盟名譽理事長

「醫師能到我家來看我嗎？」為了守護你在家生活到最後的權利，這是你必須讀的一本書。

——唐菁華　台灣公共衛生促進協會常務理事長 

讓長者能健康安心有尊嚴是所有制度的答案，感謝余醫師的經驗提供台灣很好的示範。

——許立民　台北市政府社會局局長

台灣的長期照顧跨專業團隊當中，醫師始終是局外人！余尚儒醫師是第一位主動加入團隊者，他的加入，讓台灣的長期照顧翻開嶄新的一頁！

——陳正芬　家庭照顧者關懷總會理事長

居家醫療不只是「醫療」或「照護」，更在乎在家有品質「生活」。

——陳良娟　台東聖母醫院院長

居家醫療是未來超高齡化社會必然的醫療型態轉變，余醫師從南部舉家遷移到東部，不停地為台灣的居家醫療而努力，令人佩服。本書內容娓娓道來，日本經驗是我們未來的嚮往與盼望，透過余醫師的經驗和考察，也讓我們鑑往知來，繼續為台灣的長者們建立更友善親切的安老生活。

——陳節如　台灣社會福利總盟理事長

余醫師是走遍日本社區醫療、長照先進地點很厲害的醫師。期待這樣的氣勢，引導未來台灣醫療的發展！

——森田洋之　南日本Health Research Lab代表

「介入生活、守護生命」，將醫師帶進社區中照顧病人健康，讓民眾從健康到死亡，都有醫師在身邊守護，不僅能實踐在宅老化，更能建立起一個健全、互信且永續的醫療體制。真正走入社區才會發現，要取得病人的信任，不是在診間，而是要在他的生活中。期待有朝一日「在宅醫療」形成一股風氣。

——黃勝堅　台北市立聯合醫院總院長

余尚儒醫師走訪日本各地，介紹在宅訪視的醫療新可能，本書將開啟你對「有品質的活到最後」的溫柔新學習。

——黃淑德　主婦聯盟生活消費合作社理事

家醫界年輕先驅，汲取消化日本經驗，從人本醫療照顧思索體驗中，不斷的自我突破，將引領未來長照在地在宅，自然終活。

——楊宜青　台南醫院副院長

（以上依姓氏筆畫排列）

台灣在宅醫療研究會召集人，現為「全台灣最小、沒有圍牆的大醫院」台東聖母醫院居家醫療主治醫師。

曾任─嘉義市社區醫療發展協會理事長、臉書「PM2. 5 自救會」發起人、嘉義基督教醫院家庭醫學科主治醫師、六福診所主治醫師，以及台灣公共衛生促進協會理事、台灣健康人權行動協會理事。

長期關注台灣環境正義、糧食安全、在宅醫療等議題，深耕地方。結合跨專業，持續推動理想中有溫度的照顧模式，相信這是台灣邁入超高齡社會非走不可的路，並積極在報章媒體分享研究與實踐心得，期盼台灣早日建構完善的在宅醫療照顧體制。