不舒服就去看醫生？健保便利下，醫療資源更需要你我的監督！

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審查資訊透明，邁向精準審查

2016年7月，宜蘭骨科診所汪醫師曾因申報醫療處置被健保署核刪，批評健保黑箱核刪，而且他又按抽樣的比率放大回推，因而一度在健保署外絕食抗議。

為回應醫界「審查資訊透明化」及「避免過高回推倍數」等訴求，健保署於是積極與醫界溝通討論，終於在2018年3月1日完成《全民健康保險醫療費用申報與核付及服務審查辦法》修訂公告，各總額部門隨機抽樣核刪回推倍數的上限，醫院門診是10倍、住診3倍；西醫基層門診20倍、住診5.8倍；中醫門診20倍；牙醫門診則不設定上限。

這都是健保署充分與醫界溝通，進行審查制度的改革，也可避免擴大核刪對院所財務產生過度衝擊。其實，健保資源有限，我常常告訴醫界，一旦媒體披露部分醫師有違規情形，絕對不是健保署故意與醫界作對，且絕大多數是來自醫院內部及民眾的檢舉，他們若提出檢舉也不會只給健保署，而是會向其他司法及警政單位檢舉。

舉最近查獲的案例，健保給付自然生產的費用是8,500點，但胎位不正則可申報2萬5,000點，卻有某家醫院近八成都是申報胎位不正，根本不符比例，於是我們進一步調閱病歷，果然發現其中有許多做假。

同樣地，過去也曾發現，健保原規定冠狀動脈繞道手術，最多給付三條血管手術費，有醫師施行四條血管手術卻拆成兩筆申報，規避申報上限規定。

另外，在現行規定下，高階內視鏡止血術費用本來就內含低階內視鏡檢查費，但有醫師卻同時申報止血費及檢查費，其他如病人根本沒有看病卻偽稱就醫，無中生有、捏造病症的情形，各種樣態都有。

類似這種虛報、浮報、溢報的案件，必須加倍扣減其醫療費用，才能有效遏止醫事機構心存僥倖的歪風，不能像小偷上門偷東西被抓到，歸還贓物就沒事。

因此，我們提報衛福部高階會議討論，陳部長已裁示，未來異常申報案件查扣的本金應歸入總額，至於加倍之罰款則歸安全準備金，如此才符合我們追求的公平正義。

總之，健保相關的審查作業，我們會以尊重醫療專業為前提，由於每年醫療費用申報有三億多件，為提升效益，健保署會持續透過大數據分析，凡是出現異常的醫療行為，均會交由醫療同儕進行立意審查。

誠如美國知名醫療經濟學者任赫德（Uwe Reinhardt）曾說：「Waste is sinful. God will not forgive.（浪費即是罪惡，上帝不會原諒。）」我們期待有效控制不必要的浪費，將有限的健保資源回歸至盡職醫療人員的合理給付，也讓臺灣珍貴的健保制度永續下去！

【書籍資訊】
《第三波健保改革之路》

出版日期：2020.07.20