高度近視不只是度數深！這些視網膜病變恐影響一生視力｜《好眼力》

高度近視視網膜病變 

眾所周知，台灣是近視王國，學童近視率始終居高不下，在全球也是名列前茅。根據衛福部國民健康署公布的數據，全國兒童青少年的近視盛行率調查，在 2017 年，國小 6 年級學童的近視率達 70%，而高度近視（大於等於 500 度）也有 10%。國中 3 年級（ 9 年級）的近視率更逼近 90%，高度近視則近 30%。 

近年來3C產品使用頻繁，如果現在有類似的調查，可以想見近視率恐怕更高。尤其讓人擔心的是高度近視，眼底容易出現病變。高度近視加上任何與眼底相關的異常變化，就稱為「病理性近視」，會帶來許多嚴重影響與後遺症，千萬不可輕忽。 

高度近視的定義在不同研究中略有出入，上述國健署的調查是以近視 500 度為基準；醫學上則以近視 600 度以上、眼軸長度大於26.5 公分來定義高度近視。符合後者定義的高度近視，較容易出現眼睛的病變。 

一般人多半以為，高度近視配戴眼鏡或做雷射近視矯正就好，感受不到其嚴重性。殊不知進展到高度近視後，我們從外觀上看不到的眼球結構已經受到影響。最直接的影響是眼軸變長，眼球形狀也可能改變。透過影像檢查可見到眼球後端呈現各種變化，例如不規則圓型、筒狀或圓錐狀；向左偏或向右偏；甚至會凸出一角如腫塊，或是向內凹陷，呈現凹凸不平狀。 

此外，影響眼球形狀事小，更嚴重的是會導致脈絡膜組織變薄、血流不足、營養變差，視網膜易萎縮、功能不足、色素細胞退化萎縮，最重要的感光細胞也受牽連。因為色素細胞、感光細胞及其下方的脈絡膜微血管，這三者是一體的，任一層有變化都會互為影響，而這些變化最容易發生在黃斑部。 

高度近視引起視網膜萎縮 

整體來說，高度近視對視網膜造成的影響可分為數種，第 1 種是萎縮型的變化。一開始視網膜變得較薄、色素退化，脈絡膜血管清晰可見。因色素層變薄，透過影像檢查可直接觀察到縱橫交錯的脈絡膜血管，類似豹紋，因此稱為豹紋狀眼底。再嚴重下去，視網膜血管、組織會瀰漫性變薄。更嚴重時，局部脈絡膜及視網膜會出現一個個萎縮型的斑塊，當斑塊融合後，視網膜及脈絡膜全面變薄，眼底檢查甚至可直接「透視」下方的鞏膜。萎縮程度愈厲害，視力影響愈大，目前尚無有效治療方法。 

當高度近視導致眼軸變長，上述變化就可能會出現，且無法逆轉，因此，別讓眼軸變長才是根本。 

高度近視引起黃斑部出血 

第 2 種變化是黃斑部易出血。脈絡膜變薄後，其微血管及上方組織也較為脆弱、容易破裂，造成視網膜下或視網膜內出血。影響到黃斑部時，病人就會感覺到視力變差、視物線條扭曲。 

這也是為什麼不建議高度近視者去從事高空彈跳或劇烈運動等衝擊性較大的活動，因為衝擊力道過大，易使玻璃體、眼球震動，使脆弱的脈絡膜微血管破裂、出血。 

門診中曾有一位 40 多歲的男性，意外被棒球擊中眼睛，因本身有高度近視，組織血管較為脆弱，加上外力衝擊，眼內到處出血，較非高度近視者來得更為嚴重。還好這種黃斑部出血會慢慢吸收，視力也會慢慢回復，但有可能反覆發生。根據研究，曾經出血處經長期追蹤，局部發生萎縮斑塊的機會增大。 

高度近視引起新生血管 

第 3 種變化則是脈絡膜易長新生血管。前面提到，高度近視者的視網膜微血管上方組織較為脆弱，若遭逢外力，容易裂開，脈絡膜微血管會透過裂開的組織，長出新生血管，如同土地龜裂，野草從縫隙中萌發一般。 

這些如野草的新生血管有點營養不良，比起因年齡相關產生的頑固新生血管，相較輕微，但仍會出血、積水、結痂，對視力影響很大，比單純黃斑部出血更為棘手。更嚴重的是，受新生血管波及處，日後會產生局部逐漸擴大的萎縮斑塊，使視力大為降低。 

發生脈絡膜新生血管的病人可能感受到的症狀包括：視力模糊、影像變形、出現盲點、彩色視覺減弱、感覺看見亮光或閃光、眼前所見影像偏黃等。還好這種高度近視引發的脈絡膜新生血管，治療方式如同濕性的老年性黃斑部病變，可施打抗血管增生因子針劑，而且通常打幾次效果就很好。施打後可做光學同調斷層掃描檢查及血管掃描，來追蹤看看是否還有新生血管存在，了解施打效果。雖然打針效果不錯，但仍可能同位置或不同處再發。如前述，追蹤 10 幾年後常發現有後遺症，曾長出新生血管處會出現萎縮性斑塊，導致視力不良。 

高度近視引起牽拉性黃斑部病變 

高度近視帶來的麻煩尚未談完。第4種變化是高度近視者，其玻璃體與視網膜沾黏的情形較一般人來得複雜，且有多重組織的牽拉力量在拉扯，容易引發後續一連串病變，稱為牽拉性黃斑部病變。除了玻璃體與視網膜沾黏，黃斑部增生膜形成多層的牽拉，又因眼軸變長，視網膜有被向下拉的力量，與視網膜沾黏的玻璃體跟不上眼軸擴大的速度，夾在中間的視網膜層狀結構就被上下拉開了。視網膜內的組織遭上下力量牽拉，變得增厚、蓬鬆，宛如麵包發酵一般，功能自然變差。 

視網膜緻密的層狀組織被拉開，黃斑部感覺神經層彼此分離，黃斑部因而增厚，此一情形稱為「劈裂」（Macular Schisis）。黃斑部劈裂在高度近視族群特別容易出現，是牽拉病變的一種核心變化。若未及時治療，等到演變為黃斑部裂孔或合併視網膜剝離才開始治療，手術會變得更為複雜，甚至有可能失明！ 

牽拉性黃斑部病變的治療方式，與前述黃斑部增生膜及黃斑部裂孔等病變一樣，若有增生膜應先清除增生組織，避免進一步惡化；若有黃斑部裂孔，因高度近視者的裂孔經由手術癒合的成功率遠較一般人低，所以通常需使用內界膜翻轉覆蓋或填塞手術，提高成功率。 

高度近視病變多、治療困難 

為什麼我們要重視高度近視，一再呼籲國人從小就要做好視力保健？除了近視太深會帶來諸多不便外，高度近視族群容易好發許多眼疾，而且這些眼疾發生時，治療起來也格外棘手。 

例如，一般人發生黃斑部裂孔通常不至於失明，但高度近視者因容易出現黃斑部劈裂，演變成黃斑部裂孔，常伴有視網膜剝離，手術較為困難，失敗則有可能失明。 

此外，高度近視病人眼軸較長，有人甚至達到35、36毫米，但手術器械一般長度只有 33.5 毫米，所以得用更長的器械，對醫師來說較不好控制，操作起來不是那麼穩定，甚至須劃開較大的傷口才能伸入器械，失去了微創手術的優勢。 

除了手術較困難，複雜的牽拉，也會增加手術複雜度。例如同樣是黃斑部增生膜，有高度近視者可能有多層，且會沾黏得比較緊，以致於不好處理。又如要移除內界膜時，因高度近視者的視網膜薄，染劑對比差，不易找到內界膜確定位置及深度。即使是黃斑部手術經驗豐富的醫師，在面對高度近視引起的黃斑部病變時，手術也是一大挑戰。 

雖然與歐美國家相比，台灣因高度近視病人較多，醫師經驗豐富，常有在國外處理不好的病人特地回台動手術。然而，還是要不厭其煩提醒，高度近視引起的「麻煩」實在太多，還是要從預防下手，好好保護視力。 

能做的預防措施包括：國小 3 年級前維持無近視、20 歲前做一次眼底檢查（包括周邊視網膜）、定期門診檢查（尤其是有大量飛蚊、白內障手術後，或是有黃斑部病變時）。 

高度近視常見黃斑部3大病變 

1. 萎縮性變化：主要影響為黃斑部萎縮、出血。
2. 血管增生：即黃斑部長出新生血管，可打針治療，且效果很好，唯追蹤 10 幾年後，萎縮斑塊擴大，仍會影響視力。
3. 牽拉性黃斑部病變：此病變可能引發黃斑部裂孔，進而導致視網膜剝離，有失明危險。